极端应激（新型肺炎）/灾难对人的心理影响和心理干预 （Part 1）
原创：Francy Wang 王方
图片来自网络
最近两天，微信几乎被一件事情承包了，就是武汉肺炎的爆发以及有关的各种消息—传播途径、发病机理、预防和治疗、以及各类和各路消息，有愤怒、也有互相的支持和鼓励，从心理学角度来看，都说明这件事扰动了人们的内心，因为内心的焦虑（或其它情绪）迫使人们将注意力集中在所焦虑的点上，而难以分散到其它事情上，因此需要寻找发泄和平衡的渠道。在现代人身上，就表现为不停地在微信等社交媒体和网络上查看和转发有关消息以及发表有关自己的看法或发泄自己的情绪。
新型肺炎似乎已经影响到每个人的生活，包括身在国内的和身在国外的我们。肺炎爆发的消息从十二月份开始就有了，由于它的发生（据说和吃野味有关）、表现（肺炎、呼吸道传染、症状）、发展（迅速）、治疗（无特效治疗方法、无疫苗可预未感染人群）都和2003年的SARS非常相似，而海内外的中国人对SARS仍然记忆犹新，所以新型肺炎的出现一下子就抓住了人们的注意力。开始的时候，人们的侥幸心理是存在的，都希望它不会像SARS来得那么凶猛。但前两天武汉封城的消息打破的人们的侥幸心理，感到了事态的严重性。冬季本来就是呼吸道病毒性传染病，比如流感等高发和不易控制的季节，而这次又恰逢中国传统春节长假，是人们家庭团圆、走亲访友、联络感情的时机，相信很多人的春节出行计划都受到了影响。更重要的是人们的健康和生命确实感到受到了威胁，我要说很多人的心理健康已经或将要受到影响。
这两天心里牵挂着国内的亲人、朋友和人们，整理出一些有关灾难心理学的东西（也说明我的内心受到了扰动，也是我处理这个焦虑的一种方式），也希望能够对大家在紧急/特殊情况下进行心理关怀有一点帮助。
灾难的定义：
现在世界卫生组织网站上对灾难（disaster）的定义为：“1. A serious disruption of the functioning of a community or a society causing widespread human, material, economic or environmental losses which exceed the ability of the affected community or society to cope using its own resources (ISDR). 2. Situation or event, which overwhelms local capacity, necessitating a request to national or international level for external assistance (CRED). ” 因为没有找到关于灾难定义的中文网页，我自己翻译了一下，如有不准确的地方，欢迎指正：“1.指在一个社区或社会里，出现的关于人类、物质、经济或环境严重的损失，这种损失超出了这个社区或社会能够运用自身资源应对的范围 （ISDR）。2. 一种情况或事件，超出了当地的的应对能力，需要国家或国际的外部支持（CRED）。” 灾难性事件是不可预测或不可控制的事件，而不是长时间内发生的事情。灾难可以发生在比如战争中，但战争本身不一定是灾难，主要看事情的处理和后果。
灾难性事件有以下特征：
1. 突发性
2. 不可预测性
3. 无法控制性
4. 巨大广泛的破坏性
5. 引致人类的损失和痛苦
6. 远远超过受影响社区的应对能力。
由此来看，这次新型肺炎事件已经是或者非常接近灾难性事件了【至少可以称为极端应激事件（extremestressful event）】。是否会发展成为真正的灾难，还要看整个社会或世界对这个事件的应对结果，是否众志成城，是否互相协作。现在，可以看出在事件的影响之下，整个中国和中国人民都对这件事情高度重视，也已经引起了世界的高度关注，比如在国外的华人社区，大家都在踊跃募捐和捐款，前几天有人在微信上招募海外华人心理咨询师，很快就已经爆满，可见大家都在用各种方法尽自己的绵薄之力，希望滴水成河，每个人小小的贡献能够汇成汪洋大海，给身在事件漩涡核心的病人、医护人员、以及各个受到影响的人员送去一些可用资源。
新型肺炎，至我完成此文为止，也已传播到世界上的众多国家，就在两天之前，多伦多确诊了两例病例，在加拿大public health、媒体、和大众都扰起很大反响，现在多伦多也是一罩难求了。
极端应激/灾难之下人们的心理和行为反应：
面对突发的、影响广泛的事件，利用个人以及身边的资源无法掌控的情况下，出现焦虑和恐慌是正常的反应。当灾难或突发状况出现时，人们的反应通常有两种：一种是fight-flignt-freeze（战-逃-冻结）的反应，另一种是否认或隔离（国内多翻译为解离）（dissociation）的反应。战-逃-冻结反应是人在突发的强烈事件时神经-内分泌-身体的为应对突发事件而做的准备以及行动。当强烈的突发事件出现时，大脑接受外部危险的信号，通过神经内分泌系统，给肾上腺发出指示，使身体内的肾上腺素和去甲肾上腺素增加，让身体做好战斗（fight）的准备。同时，类固醇激素也分泌增加，大脑分泌阿片类（opioid）的阵痛物质，都是为战斗做准备的。同时，人的心率、血压增高，警觉性增强，消化系统活动下降，为生存做好准备，必要时需要从危险中逃走（flight）。如果事件的冲击性过于强烈，人们“判断”战或逃的方式都不可能有效的时候，就可能采用冻结（freeze）的方式。这种方式是动物本能的一种遗迹，如果你没有直接的经验，也可能从比如动物世界等电视节目中了解到，当（有些）动物遇到危险时，比如遭遇强大的捕猎者时，会采用装死的方式，以避免对方的攻击，因为从有利生存的角度来讲，捕猎动物不喜欢吃已经死去的动物（可能会腐烂有细菌会致病或致命），那么弱小的动物也就采用装死的方式提高自己的生存几率。在创伤性事件中，比如有的人在受到性侵犯时，感到自己好像冻住一样，无法反抗，只能任侵犯者摆布，实际上就是激发了身体里面的这一种自动防御机制。
你看，战-逃-冻结，这三者都是由我们的生存本能决定的。那么，当新型肺炎爆发的消息传开之后，大家的反应也是和生存本能相关的，也是因为人们的死亡焦虑被放大的结果。这些反应，比如不出门、应用防护措施、逃离危险环境、想方设法和亲人在一起、互相支持、分享各种预防和治疗方法以及“偏方”、互相分享消息等都可以看到战和逃的影子。人非草木，在应激事件和情景中出现焦虑、恐惧等反应是再正常不过的。在后面我会谈一下“异常”的状态。
人们在突发事件/情境中的反应可分为voluntary（自主的）和involuntary（不自主的）两类。所谓自主反应就是你知道自己在做什么，为什么那么做，可以根据自己的愿望多做一些或少做一些。所谓非自主反应指自己对自己的行为的真正意图不清楚，或者给予一种和真正意图不一样甚至相反的解释。
当突发事件发生后，人们的自主防御反应包括向别人寻求帮助，寻找社会支持和外界资源等 以及收集信息、预测危险、以及预演对危险状况的应对措施/行为等。你看目前大家是不是都在做这些事？（其实这些自主性反应里面也可能有非自主性的成分在里面。）
非自主性反应除了上面讲的战-逃-冻结外，还有就是无意识的心理防御机制。无意识的防御机制又可分为成熟的防御机制（mature defenses） 和不成熟的防御机制（immature defenses）。成熟的防御机制包括升华和幽默。有的人把自己的焦虑和恐惧转化为积极的东西，比如募捐、做义工、提供帮助、分享正能量、分享专业知识等等。幽默也是一种积极的防御。有人在我微信群里分享的：“腹泻请用泄停封，发飙要喝伊能静，耳鸣需服无其聋，咳嗽就有肺愈清。” 还有：“今天天气不错，在房间呆久了，到客厅散散心。”还有各种搞笑段子和视频等就有可能在用幽默这种防御机制（当然，当然…也有其它可能）。
不成熟的心理防御机制有好多种，对于在突发应激/灾难过程中以及应激/灾难过后可能涉及到的包括（可能不止这些）：
否认（denial），对危险的否认，比如认为没有那么危险，不顾警告，认为不用带口罩，照样进行集会和去人多的场合及乘坐公共交通等等。
合理化（rationalization），就是对发生的令人不安的事情给予让自己比较心安的解释而忽视基本的事实，比如，我没有去过武汉的那个海鲜市场，所以我是安全的。
置换（displacement），把关于一件事情的情绪发泄到其它人身上或其它事情上，比如把对疾病的恐惧和愤怒发泄到医护人员身上；微信上传的在电话上给领导yelling的医生，有可能是在把工作中的辛苦、挫折、以及恐惧，说不定还有对没有治好的病人的哀伤（投射到外面变成了愤怒）置换到那个刚好跟他通电话的领导身上，希望他的领导能够理解到这一层。
退行（regression），心理或行为退行到更早的心理发育阶段，这个也是有可能存在的，对医生发脾气、暴怒、躺在地上撒泼打滚，除了有置换的成分外，行为和心理上在那一刻也退行到了婴儿/儿童时期了。
另外一种心理防御机制也是可能出现的，就是投射（projection），把自己内心的不安全感投射到外界。严重时，这个防御机制和被害妄想相关，就是会把他人无意或中性的行为解释为故意而为或故意加害于自己，或者感到外界极度的不安全，防范措施远远超出应有的程度。
在灾难之中，如果创伤过于强烈，还有可能出现解离[dissociation，我有时把它译为隔离，因为感觉有时比解离更make sense，但我在这篇文章里就用解离，以利于跟肺炎的隔离（quarantine）进行区分]，就是把对一件事的情感或记忆排除在意识之外。在该有情绪的时候过度理想化也可能是解离出现的一个原因。
总之，心理防御机制和合理的反应有时很相似，需要根据事情的前因后果（context）和这个人的经历、性格、一贯表现仔细加以甄别。
心理防御机制，自主性的以及非自主性的，其最初的目的都和生存，至少让自己生存的更好比如让自己感觉更舒适和安全有关。那怕是最pathologic的防御机制，起初也是为了平复内心的不安和情感的风暴，都是为了保护自我。只有当这些防御机制过多地使用，妨碍了正常的心理和行为功能才会成为问题。另一点需要强调的是，战-逃-冻结反应是本能的，无意识防御机制是无意识的，阅历、经验、修养或许能够有一定的帮助，但在出现战-逃-冻结反应和运用无意识心理防御机制的当时，不是在个人意识“清楚”地控制下进行的。对于有些人在某些时候的某些“不恰当”的反应，应多给予理解和同理，而不应进行道德绑架，尤其是以提供心理支持为目的的专业人员，务必应该牢记在心。
哀伤（grief）：
上面提到grief（哀伤）。很多突发/灾难性事件都和丧失有关，亲人、病人、朋友等的死亡，财产的损失等。就新型肺炎的爆发而言，在这个过程中会有原来健康的人忽然重病或死亡等丧失的经历。丧失就和哀伤有关。哀伤是一种深度的悲伤，通常和亲人的死亡有关。一般认为哀伤过程（Kubler-Rossmodel） 分为五个阶段（后来的modified model分为七个阶段，见下面的图），以五阶段为例，分别为：
1. 否认(denial)：当突然听到噩耗，通常的反应就是“这不可能发生！这不是真的！”不愿意相信不好的事情真的发生了，同时似乎也没有对这件事应有的情感反应（dissociation）。否认是人们在无法处理强烈的情感的时候的一种自然的反应，有时候是（无意识地）为了给自己争取一定的时间来处理（process）过大的信息量和过于强烈的情感。
2. 愤怒(anger)：当意识到事实是无法否认但又没有准备好应对这件事的时候，内心是非常脆弱的，这个时候这种脆弱感就可能以愤怒的形式指向外界，为病人进行诊断救治的医务人员可能很方便地成为病人发泄心中愤怒的对象，和事件相关的其它人员（比如车祸中的另一方、急救人员，传染病中可能的传染源等）、以及无关但刚好碍事的人员、宠物、物体都可能是愤怒发泄的对象，甚至救治程序、看不见的管理者、体制、系统也可能是愤怒的对象。有时候愤怒还可能指向自己，自责自己没有做得更好。具有幸存者内疚（survivalguilt）的人会把愤怒投射到他人身上，而指责他人。愤怒还可能指向逝去的人，因为他们离我们而去，“抛弃”了我们，是他们的离去“使”我们感到无比的痛苦，我们因为“被抛弃”而愤怒，如果和以前被抛弃的创伤呼应，则更容易产生受伤感，并把这种受伤感投射到逝去的人身上，责备他们为什么不多加小心等等。这些愤怒多是难以表达的，是深藏于内心的，因为我们理性上知道逝去的人是不应该被责备的。无论怎样，应该理解的是这些愤怒是因为当事人内心的脆弱感、无助感所致，应该在一定程度上给予理解、同理、安慰，尤其是专业人士和管理人员，应该首先给予安抚。这里讲的是从心理层面的理解，但如果一个人把愤怒见诸行动（acting out）的行为过于激烈，伤害到别人或违犯了法律，无论是因为心里的伤害还是行为的退行，都是应该受到应有的法律制裁的。
3. 讨价还价（bargaining）：这是一个希望对不可控制的事情获得一定的控制感的努力，这个阶段常有的是“what if”（如果怎样…）这样的话…和“promise”（许诺），比如：“如果你好起来的话，我今后一定…” “上帝啊，如果你能让他好起来，我今后就是你最忠实的信徒。” “如果能够好起来，我从今后就坚决吃素…”。或者如果心感内疚，可能会有“老天啊，今后我一定会做一个好人…” 等等。
4. 抑郁(depression): 在哀伤过程中的抑郁包括现实所致的抑郁，比如治疗和葬礼需要的花费，各种安排需要的时间和精力，照顾和安抚的他人的身体和精神负担。另一种抑郁是内心里和所爱的人的分离造成的，是更隐秘的，也更复杂的---自己与逝去的人的过往关系、以前的丧失经历、以前的成长经历、目前的状况/资源/人家关系都可能影响到内心的抑郁状态和程度。
5. 接受(acceptance): 正常的哀伤过程以对丧失的接受而结束，在这个阶段，开始结束丧失的现实，虽然行为上仍然有些退缩和不开心，但变得比较平静（calm）了。也开始正常的生活和活动。如果亲人是经过一段疾病或衰老去世的，这个阶段比较容易达到，对于突然的丧失，比如因为事故、谋杀、急病去世的亲人，达到这个阶段比较难一些。
这五个阶段不是直线关系（见下图），不是完成一个阶段就进行到下一个阶段。有时候明明已经过去了一个阶段，因为什么事情刺激（外在的刺激和内在的刺激）又回到了前面的阶段；有时候又仿佛跳过了某个阶段，比如有的人没有明显的愤怒阶段直接就到了抑郁阶段。还有的时候会深陷某个阶段没有进展。哀伤虽然可有令人心碎的哀痛，但一般持续数月的时间就可能慢慢好起来了。正常的哀伤过程不会对心理、生理、社会、和职业功能造成明显的影响。
Figure 1: Five phases of Kuble-Ross model of grief
Source：https://images.app.goo.gl/7XwxeT8uuE7bDanf6
Figure 2: Revised Kuble-Ross model of grief
Source：https://images.app.goo.gl/bc8urcaaadXyps1QA
那么异常的哀伤（abnormal grief），也有人称为复杂的哀伤（complicated grief）则不同，它持续时间更长，而且会造成心理、生理、社会、职业能功能方面的损害。异常哀伤反应包括延迟哀伤、哀伤缺乏、摇摆（oscillating）哀伤、和爆发性（exploding）哀伤 (Math & Chandrashekar, 2003)。异常哀伤可能需要专业的帮助，请见下面干预的部分。
极端应激/灾难过程中的易感人群
创伤，包括和灾难有关的创伤可以造成心理和精神的异常和疾患已经是不争的结论。但是，我们也可以观察到，灾难过后，并不是所有经历过的人都会发展出心理和精神的疾患，所以，有一些因素会影响到一个人经过强烈应激/创伤之后是否会发展出心理和精神的疾患及其严重程度。高风险因素包括：
1. 灾难的严重程度
2. 对生命的危险程度
3. 伤亡程度
4. 有家庭成员伤亡
5. 长时间暴露于应激环境
另外，下面这些因素也可能增加强应激和灾难环境下和之后患心理和精神疾患的风险：
1. 女性性别
2. 儿童
3. 老年人
4. 身体有残疾
5. 单身
6. 少数族裔（对于多族裔社会，比如美国和加拿大的这种多元文化社会）
7. 流离失所的人群
8. 贫穷
9. 有物质滥用习惯，包括抽烟
10. 丧失或缺乏谋生之能力
11. 社会和家庭支持缺乏
12. 文化背景：有人发现文化中有宿命论（fatalism）倾向的文化中，比如拉丁裔（Latino）和非洲-北美（African-American）裔的人相对于没有宿命论文化倾向的人，在痛苦经历过后心理状况更差，因为宿命论会使感到自己对发生的事件缺乏控制感（Pepitone& Triandis, 1987）。
13. 之前有过创伤性经历或之前就有心理/精神的问题存在
所以，进行心理关怀的时候，对于这些人群需要重点关注。女性易感可能和下面的原因有关：
1）女性自己能够掌握的经济和社会资源相对较少
2）女性曾经经历（pre-experienced） 创伤的比例较高：比如曾经经历性侵犯和家庭暴力的比率，女性是高于男性的。曾经的创伤本身就是一种风险因素，早年的创伤可以改变大脑的结构和神经连接，新的应激或/和创伤或创伤信号可以重新激活之，使得她们对创伤更加敏感和反应更加强烈。而且，曾经的创伤也使的女性更多地患有抑郁症、焦虑症、以及本来就有的（preexisting）创伤后应激障碍，新的应激/创伤则会加重这些心理和精神障碍的程度。
3）男女对应激和情绪的应对方式差异：女性较多通过寻找社会支持而应对，比如找人诉说、交流，进行发泄和平复情绪，男性则更喜欢把情绪闷在心里，自己进行消化。女性的这种应对方式本来有其优势，但突发事件或灾难很可能切断了她们的应对资源，比如为她们提供支持的家庭成员和朋友去世、受伤、或失去了联系，使得她们无法应用自己熟悉的应对方式，而对于独自应对有没有太多经验，就新型肺炎爆发期间的隔离，也使女性减少了和他人接触和交流的机会，和睦的家庭可能有利于相互的支持，而家庭关系不和睦或疏远的家庭里，一直处在一个固定且相对狭小的空间里，情绪应激也不容忽视。有些女性习惯于从朋友、闺蜜、同事、同学处获得精神支持，虽然现在电话微信很方便，但仍然是只有一个维度，至多两个维度的交流，不利于她们的应激和情绪调适。
4）女性的照料者（caretaker）角色：在很多文化里，中国文化也是如此，女性都更多地承担照料者的角色，突发或灾难事件发生后，女性除了要应对突发应激或灾难事件外，可能还要承担更多的照料受伤/生病的家人的责任。即使家人不需要照顾，研究发现在灾难面前也有更多的女性参与到照顾他人的自愿者工作中，跟伤残、病重的人打交道，甚至目睹死亡，增加生理和心理的负担。
其他人群，儿童、老人、残疾人、单身、少数族裔、流浪者、丧失、或缺乏谋生之能力者等也都属自身和社会资源相对缺乏人群，比如老人可能本来就身体不会，行动不变，更易染病，内心的恐惧也会更强；儿童身心脆弱，缺乏应对突发事件的经验。当灾难来临的时候，相对于其他人，他们都是更加脆弱的群体，不安全感更加强烈，可能更容易感受到恐惧、焦虑、以及愤怒，所以也是心理关怀（以及物质、社会关怀）应该重点关注的对象。
有物质滥用习惯的人群，一方面身体健康可能因为物质滥用收到损害（compromised），一方面他们的物质滥用的习惯可能是他们处理和掩盖原有的心理／精神问题的一种方式，那么在强烈的应激或灾难当中，无疑也属于脆弱人群。
当然，上面的这些因素又是相互影响和纠缠的，不可单从一个因素下定论，应激／灾难的心理关怀也需要一个holistic的观点，和对待其他的来访者一样，应先有一个较全面的评估
还有一线救助人员和医务人员，因为他们和病人或受害者的亲密接触以及肩负的重大责任，当自己救护的病人去世的时候，也会产生哀伤的反应。另外，在灾难来临时，他们的亲人、朋友、同事也有可能受伤/生病、失踪、死亡，他们在救治病人的同时可能同时忍受着个人的痛苦，所以，一线的医护人员和救助人员也是应激/灾难心理关怀的重点对象。
Francy Wang 王方
Janury 29, 2020 in Toronto
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