极端应激（新型肺炎）/灾难对人的心理影响和心理干预（Part 2）

极端应激（新型肺炎）/灾难对人的心理影响和心理干预（Part 2）

原创：Francy Wang 王方

极端应激/灾难过程中的心理危机干预

应激和灾难过程中，关于灾难过程中心理关怀的必要性和应该把心理关怀放在什么样的位置，这些天听到一些不同的声音。我们先来看一下经历过灾难的人群精神疾患的患病率。对灾难引起精神障碍的发病率估算研究差别比较大，最高的估算为57.3%，最低的估算为8.6%。差距的形成可能和多种因素有关，比如灾难的类型和严重程度、研究方法、对个案的定义／判断、采样方式、研究的时间、文化等因素都可能影响到估算的结果。如果给一个最低分，一个最高分，那么平均得分为32.95%，这个数字也是很高的了。就算是最低的8.6%，我已经觉得比例不低了。

和应激／灾难／创伤所致的常见精神障碍包括适应障碍（adjustment disorder）、创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder, PTSD）、焦虑障碍（anxiety disorders）、非特异的躯体症状（non-specific somatic symptoms）、和物质滥用（substance abuse）。其中PTSD是典型的和灾难／创伤有关的诊断，抑郁、焦虑、躯体症状、和物质滥用经常和PTSD共存或者是PTSD症状系列中的一部分，而适应障碍则好比是一种轻型的PTSD（有一定的功能障碍但没有达到PTSD的诊断标准），诊断是描述创伤对人的影响的一种方式，便于临床工作者分类和制定治疗方案，我作为一个临床的心理治疗师（psychotherapist）和精神分析师（psychoanalyst）更倾向于把创伤所导致的心理和精神障碍看成一个连续体（continuum）.

另外，创伤后引起的心理／精神障碍可以分为急性期（< 3months）和慢性期（> 3 months）。急性期反应大部分是可以自愈的，也就是说，如果刺激／创伤足够强烈，很多人都会产生暂时的急性期反应，比如焦虑、焦躁的情绪和一定的情绪失控、暂时的睡眠障碍，过度的担忧（比如不停地刷微信、微博，关注有关的信息，不停地发布信息，不停地和家人和他人谈论这件事情）和一定的抑郁情绪，如果观察一下在肺炎爆发期间的自己及周围的人，就会观察到这些现象。但急性期反应大部分是可以自愈的，等事情过去之后，这些反应／症状就会消失了，或者通过放松、家庭和朋友的支持、自我等调节就可以克服和顺利经过这个时期，现在网络和微信上已经流传多个版本的心理自救手册，大家可以用来参考（说不定您已经多个手册在手了），我就不详细列举方法了。

但还是有一部分人的症状会持续下去，有的人即使没有发展到精神疾病的程度，心理的影响也会持续影响他们家庭、社会、和职业功能、对他人和事物对反应、内心的平静和平衡，处于心理亚健康状态。

所以很多人都需要不同程度的专业帮助，从心理咨询、短程或长程的心理治疗到药物治疗，甚至住院治疗。

下面我就谈谈专业人员的提供的心理支持吧。我个人的观点是心理干预应该遵循自愿的原则，不应强行干预，灾难发生时也是一样，过度干预反而会对有的人产生暗示作用，而对于真正需要的人则给予真诚和专业的关怀。

预防精神病学和社区心理学之父Caplan（1964）提出预防精理障碍的三级预防模式：一级预防（primary prevention）, 二级预防（secondary prevention），和三级预防（tertiary prevention）。具体到灾难中的心理障碍预防（Gibb& Montagnino，n.d.），一级预防指的是灾难之前的预防工作，包括公共和专业人员的教育和政策制度等。二级预防就是危机干预，迅速筛选需要帮助的人群，尽快地实施干预。三级预防则是安抚和支持心理已经被较严重干扰的人群，防止或减少进一步恶化的可能。

那么对于已发展为心理/精神障碍的人群则是提供有效的治疗，灾难过后，会有不少人需要短期或长期的心理支持或治疗。

下面这个图 (Figure3）以及Table 1）是用来说明心理健康专业人员在灾难的不同时期应该扮演的角色的，（FYIonly）。

Figure 3: Roles of mental health professionals (Math etal., 2015)          

* = Anniversary reactions

该图显示灾难发生后的各个时期以及心理卫生工作者们在各个时期所承担的角色。灾难发生后首先是:

•         英勇期（heroic phase），在这个时期有各种无私奉献的行为发生，救援、提供住所和食物、物资捐赠、及各种人道援助，这个时期可持续1天至1周的时间。

•         接着是蜜月期 （honeymoon phase），这个时期各种媒体曝光了事件，有免费的食物、帐篷、治疗提供，名人和政治家到访，各种康复和补偿的承诺，使幸存者相信社区很快可以重建，他们的损失会得到补偿，所以这个时期叫做蜜月期，可持续2-4周的时间。在英勇期和蜜月期，心理卫生工作者的任务主要是通过筛选和危机干预预防心理/精神问题的出现。

•         蜜月期过后，由于救援物资和资源渐渐耗尽，媒体和名人/高层的关注减少，原来的承诺因为种种现实的原因难以到位或者不能按照人们期望的速度很快到位，现实显出残酷的一面，进入了幻灭期（disillusionment phase），这个时期持续3-36个月的时间，也是心理/精神问题渐渐出现的时期。这个时期是最需要心理干预和精神治疗的时期。而这个时期也是各种在灾难初期提供的心理援助已经撤退的时期，除了对现实的幻灭之外，患者在这个时期的心理无助和各种问题也可能因为资源的不足而得不到及时帮助，成为幻灭的一部分。就好比从前线退役的老兵，刚回来时得到勋章、表杨、关注，对未来还是充满希望的，等到过一段时间，真正需要心理援助的时候，却得不到相应的支持，有的人就通过比如酗酒等物质滥用等方式进行自我治疗（self-medicating）。

•         幻灭期过后，则是恢复期（restoration phase）。

Table 1:Role of mental health professionals in disaster (Math et al, 2015) 

从Table 1 可以看出来，在灾难之前主要是准备工作：培训有关人员，建立服务网络，和心理教育工作等。一旦灾难来临就可以迅速反应，为需要的人提供服务。当灾难来临之后，专业人员要和其他行业人员以及管理人员进行配合，对心理／精神服务的需求进行快速评估：哪些人需要帮助，有哪些可用资源。专业帮助主要集中在：心理急救、压力管理、和保护人们（受害者、自愿者、医务人员）的回弹能力和适应能力，以及心理卫生的教育，同时建立和社会上的可用资源和服务机构的对接，建立转介通道。当进入幻灭期后，专业人员的工作除了继续为需要的来访者提供心理咨询／治疗服务和对超出自己服务能力的人员提供转介之外，还应和社区和社会上的资源合作，并为社区有关人员比如医务人员、学校老师提供心理培训等。

Table2: Mental health morbidity in disaster affected population (Math et al.,2015) 

Table 2是在灾难过程中成人和儿童常见的一些心理问题。

成人常见的问题包括：

·     原有精神问题的复发（或加重）

·     适应性障碍／异常哀伤

·     焦虑系列：惊恐障碍、非特异性恐惧、非特异焦虑、和惊吓反应

·     急性应激反应

·     失眠

·     抑郁／求死愿望／自杀念头或行为

·     物质滥用和依赖

·     创伤后应激障碍（PTSD）

·     非特异性躯体症状：比如头晕、头痛、躯体酸痛等（还有消化不良，食欲不佳，各种不适）

·     有关灾难的意像和想法、噩梦、夜惊等

·     隔离症状

·     躯体化障碍

儿童常见的问题包括：

·     非特异的症状：比如头晕、眩晕、惊吓反应、睡眠节律混乱、依附行为、退缩、害怕、愤怒、易激惹、情感麻木、拒绝吃东西和食欲不好、和退行行为

·     拒绝上学、辍学、和学习成绩下降

·     焦虑障碍：比如惊恐障碍、非特异性恐惧、非特异性焦虑等等

·     对立违抗障碍（ODD）

·     品行（conduct）方面的问题，比如逃学、偷窃、撒谎等等

·     创伤后应激障碍

·     抑郁

·     躯体化障碍

最后就来谈一下极端应激／灾难过程中心理干预的方法以及它们的效果。

心理急救（psychological first aid，PFA）

在应激／灾难的最初始阶段，心理急救（psychological first aid）是目前一般所采用的干预方式。心理急救是Raphael（1986）首先提出的，目的是为了缓解即时的痛苦和预防或减少心理病理的发生。心理急救不一定要由专业人员提供，给予一些培训，可以由最前线的救援人员进行。培训包括评估和筛选高危幸存者，其内容包括：

•  是否对自身和他人造成危险

•  是否能对时间／地点／人有正确的判断

•  灾难中是否有家庭成员死亡

•  在灾难中生命是否受到过直接威胁

•  灾难中自己或家人的身体是否受伤

•  是否有延迟营救发生

•  是否有失踪的家庭成员

•  是否有过往精神病史

经过这些评估后如果有上面的情况，就可以给予心理急救。心理急救的原则（参见Table 3）包括：

·和幸存者进行接触

·保护幸存者遭受进一步的伤害

·及时的身体的照顾

·帮助寻找家庭成员

·表示愿意倾听他的遭遇

·对情绪发应进行正常化或认可

·帮助他重获控制感

·帮助他建立和其他帮助者和资源的联系

·识别需要进一步帮助的人并进行转介

Table 3:The principal components of psychological first aid (source is modified fromWHO, 2011 by Math, 2015)

心理救援不是只有专业人员可以进行（非专业人员，比如救援人员，经过一定的培训也可以进行），不是专业的心理辅导，不是临床干预，不是“心理汇报（debriefing）”，不要求人们分析发生过的事情，不强要人家讲经历的事情和询问经历的细节和他们的感受。

           Table 4: PFA is not…

Figure4: Components of Psychological First Aid

               (https://gist-t.org/phone/knowledge-centre.html)

至于心理急救的具体操作办法，从WHO下面的这个链接可以找到中文和英文版的操作手册http://www.who.int/mental_health/emergencies/en/

所以就不详细介绍了。

尽管心理急救是目前最常用的方法，但对它的有效性还没有系统的研究（Math etal, 2015)。

汇报（debriefing）

汇报（debriefing）也叫做心理汇报（psychological debriefing），是应用在应激事件发生后的48-72小时这个时间段里进行的一种小组讨论。在小组讨论中，工作人员鼓励参与者描述和分享他们在灾难中所经历的事实和情绪反应，其理念是经过谈论当时发生的事情，给当事人一个重新建构自己的认知和灾难事件的机会，以减少当事人对灾难的记忆中的创伤程度。对汇报的有效性仍存有争议，有些研究甚至认为是有害的（Meth,et al, 2015）。虽然在非治疗性场合人们也会对家庭成员或他人谈论自己对经历，那都是出于当事人对自愿，但在小组环境下，参与者面对小组带领者以及其它成员的压力可能有不得不说被强迫感，并非出于心甘情愿，所以对有些人可能就好比又被伤害了一次（re-traumatized）。这和在心理治疗中让来访者回忆和谈论过去需要看时机，看来访者是否自愿是一样的，时机不合适就没有应有的结果，甚至会适得其反。

Francy Wang 王方

Janury 29, 2020 in Toronto

FWTherapy
             关注FWTherapy 微信帐号：FrancyWang-Toronto
             FWTherapy’s Wechat account: FrancyWang-Toronto

关注我们的微信公众账号：“方心理”
             Website: www.francywang.com
              Email: fwtherapy@yahoo.com; info@francywang.com
              Phone: (416) 816-9721

（此文版权归Francy Wang 王方所有，欢迎转发，敬请注明出处。）