抑郁识别“四提问法”随想
精神在线.2009-9-8
郭起浩 复旦大学附属华山医院
“四提问”是哪4个问题
一项在欧洲六国（比利时、法国、德国、荷兰、西班牙和英国）进行的1884例抑郁症患者调查发现抑郁障碍的症状涉及心理和躯体的许多方面的表现，排在前四位的症状是：抑郁情绪（心境低落）、兴趣减退、精力缺乏（懒散）和睡眠障碍，（图一）。
由此产生快速识别抑郁障碍的四个提问：
a 你是否感到心情郁闷、对生活悲观失望？
b 你对于平时喜欢的事情是否提不起兴趣？
c 你是否觉得精力缺乏、容易疲劳？
d 你的睡眠是否与平时不一样？
在我们接受精神病学教育的时候，强调抑郁障碍患者的情绪低落的内心体验及其语言、行为表达，察言观色，而以上四项提问都是根据患者日常生活的表现，不仅患者本人容易自我评价、其家属也可以提供判断信息。
“四提问”的临床价值
抑郁障碍的诊断标准（DSM-IV 和ICD-10 ）对核心症状描述均包括“抑郁情绪”和“失去兴趣或愉快感”，“精力缺乏或过度疲劳”也属常见症状，在其他症状的描述中，则包括注意力下降、睡眠障碍、自罪悲观、食欲不振、体重下降等（表1、表2）。
核心症状，顾名思义就是抑郁障碍的主要症状，也可以说是抑郁症状的原发症状，而其他的症状则是继发症状，当核心症状经治疗获得缓解后，继发症状也会随之缓解。因此，核心症状的改善对疾病恢复是很重要的，快速改善核心症状，能尽早并且提高抑郁症的临床治愈。
《中国抑郁障碍防治指南》中指出，“多数抑郁患者都会有不同程度的疲劳感，且通过休息或睡眠并不能有效地恢复精力。对工作感到困难，常常不能完成任务。有时，疲劳感也可能与睡眠障碍有关。”
在综合性医院门诊病人中，大约有1/3的人声称自己头晕、头痛、心慌、胸闷、胃部不适，且多次检查都得不到明确的结果，患者过多地接受检查和诊治，反而增强了医源性暗示与自我暗示，从而会加固病者的躯体化症状，造成躯体化症状的医源性慢性化。大量综合医院的医生和患者由于经济原因、学习工作繁忙和急于想解决问题的心情，使人们有了身体不适（尽管可能伴有情绪问题）还是更愿意求助于内科医生，以一些较为直接、易于接受的躯体症状作为主诉，以便能在繁忙的医疗机构中得到最快捷的药物治疗。
在神经科，许多情绪疾患的患者可能常表现为躯体的不适，各种神经疾病，如阿尔茨海默病、帕金森病和脑卒中，伴发抑郁甚至高达50%。由于原来各种抑郁诊断标准强调“内疚感、消极感、绝望感、无愉快感”等各种内心体验，习惯以详细的神经系统体征检查为基础进行定位诊断的神经科医生容易忽略伴发抑郁的问题，“四提问”强调的是日常生活中抑郁的表现，这与神经科医生关心偏瘫、震颤在日常生活中的表现是相通的，应该比较容易为神经科医生所接受。
总而言之，我们在门诊实践中，根据其核心症状识别抑郁症，可以更快、更准地作出诊断，提高抑郁症的识别率、准确率和治愈率。在治疗原发病的同时，早期发现并给予积极的抗抑郁干预治疗对患者躯体功能恢复、缩短病程、减少医疗资源的消耗有着重要的意义。
中国文化与“四提问”
情绪疾患是一种全身性的疾患，患者常常不仅表现为情绪的困扰，随之而来的会有很多身体的不适。相比西方的情绪障碍患者，中国患者更习惯向医生仅陈述身体症状，希望帮助解决身体不适。因为中国人受儒家文化的影响，强调克制、忍让、和为贵，因此在人际互动中尽量避免直接表露激烈的感情，而西方文化尊重个人自由表达自己的需要和情感。中国人习惯于压抑情感，羞于表达，压抑的情绪导致躯体化症状，并用躯体化症状堂而皇之的求医问药，从而避免暴露内心情感和冲突。
有时，神经科医生怀疑患者是抑郁症，会直截了当地问“你有情绪低落吗？”患者会一口否认。若以此排除抑郁症，将使医生进退两难：既不想放弃进一步精神状态检查、又找不到突破口。由于“四提问”不直接要求患者袒露心扉，而是从日常社会生活习惯入手，避免了医患交流时的尴尬，可以使患者的情感轨迹逐步展开，从而获得抑郁症诊断的充分依据。
“四提问”是开始、不是结束
我们并不知道在中国文化背景下、神经科疾病所致抑郁的特征性表现是否符合“四提问”内容，或者说不同的神经科疾病，有怎样的抑郁症状组合。事实上，目前国内外常用的抑郁自评量表(SDS) 已经包括这四个问题，在SDS 的第1、4、10、20项，以往大家关注总分而很少进行项目发生率频度分析（表3）。
我们通过“四提问”初步筛查抑郁症，而后进一步的精神、躯体和实验室检查才能明确诊断。