关于自杀
About Suicide
这两天因为国内某天才学生的自杀，在网上和微信上成了一个话题，昨天在我们的微信群里也有了一个关于自杀的讨论，提出的问题包括1.为什么要预防自杀？自杀损害公众利益吗？损害社会利益吗？人有权利决定自己的死亡比如安乐死吗？人有没有自由意志？自由意志包不包括自杀？自杀和安乐死的区别是什么？
我说好会谈谈自己关于自杀的看法，在谈上面的问题之前，有几个不可回避的问题：人为什么会自杀？自杀的心理动力学是什么？
去年的世界自杀预防日，我posted一篇短文，主要是为了唤起大家对自杀的重视以及谈一下心理治疗如何可以减少自杀的可能性（参见链接：http://www.francywang.com/news/shownews.php?id=594&lang=cn）。在那篇文章里，我从其它网站转帖了一个自杀原因的list。可是当我今天再回头看那篇文章时，感觉不太满意，因为在那个list里面虽然提到绝望、无助、物质滥用等，但居然没有把忧郁症及其他精神障碍（e.g. 双相情感，精神分裂症及其他精神病性障碍，边缘性人格等）单独列出来。事实上，忧郁症，特别是没有经过治疗干预的忧郁症，导致自杀的可能性是很高的，从媒体报道（其中估计不止忧郁症）就可以看出来，这个天才少年（http://news.qq.com/a/20160224/057417.htm），还有前几日自杀的华师大讲师（http://www.rfa.org/cantonese/news/researcher-02202016080304.html），以及一微信朋友举的那个丹麦童星的例子（http://ent.ltn.com.tw/news/breakingnews/1297542）都患有忧郁症。
另外，还有因为政治、信仰、或宗教的原因（比如有人提到的相信轮回）而自杀的。
自杀和没有希望、看不到未来、感觉活着没有意义、逃避困难等有关，从心理动力学来说，这和内心深处的低自我价值感、羞愧感、和缺乏爱有关，这些感觉又和成长经历、幼年创伤、与父母的关系性质等有关。没错，有的人在生活中遇到一些事情，e.g.失恋、失业、生活和学习压力等，会有自杀的想法或实施自杀的行为，从心理学的角度来看，如果一个人具有健康的内心世界，就很可能具有心理能力来从打击中恢复，我们叫resilience（弹性回复力）。微信上，有个学生post一个他与其他人关于林嘉文自杀事件的对话截屏，说“精神上他都没活过...自杀不过是让自己的躯壳也死掉而已...”我想他引用的正好是我昨天晚上和学生讨论的一篇Winnicott的一篇文章“Fear of Breakdown”中的观点。通俗点说就是在很早以前，他的精神世界就发生过让他无法接受的事情，以至于影响到他后来的感受。精神分析中和自杀相关的理论和概念还有，Freud的性欲停止灌注（libido decathexes）、死亡本能（death instinct）、抱持和促进环境的失败（failure of holding and facilitating environment）、客体关系丧失或客体关系有丧失的危险（loss or threating of loss of object relation）、过度空间没有建立好（failure of transitional space formation）, 等等（如果不符合国内的翻译习惯请原谅啦）.
不敢臆断，但从他的遗书中可以看出他对父亲是不满意的，他的母亲是懦弱的，作为一个分析师，自然会想到，他的幼年、童年、青春期是怎样的？他从父母那里得到的是什么样的照顾和爱？是如何在18岁的年纪就失去了活下去的愿望？那个讲师，也是有忧郁症的，很久以来他的朋友就担心他会出事了。他父母早亡，有姐姐抚养长大，虽然他很“孝敬”姐姐，但和姐姐的关系并不亲密。而且，他个性不灵活，对自己高标准严要求、事业和爱情都不尽人如意、和人关系疏远。没错，他是个缺爱的人。有人提出是人格决定命运还是命运决定人格的问题？虽然很难将二者划分开来，命运确实影响人格，至少。人格也会影响后来的命运。
所以，人自杀是有原因的，但自杀者无论他自己当时的感觉是如何合理，都不是合理的：其一，人在忧郁或打击的情况下，情绪和情感发生改变，这时候做的决定，可能是emotional decision，而非理性判断的结果。其二，忧郁和打击还有酒精及毒品，可以歪曲人的认知能力，即使他感觉自己是理性的，但仍然不是正常的。其三，人在忧郁和打击下体会到的无助、无望、羞愧、自责往往是夸大的。
所以，自杀是应该预防的，每个临床工作者，都应该保持这根弦，并积极加以干预。社会上，对于忧郁症及其它精神疾患患者和遇到困难的人应给予支持和支援，身边的人也应伸出援助之手。忧郁是一种病，自杀是它的症状，需要治，不能听之任之，就好比心脏病发作要治一样。自杀会损伤公众利益吗？答案是Sure! 最直接的就是对父母和家人带来的影响，对同学、朋友的影响。如果是个公众人物，如张国荣，其影响面就更大。我们生来就在客体关系之中，就是一个社会的人，从这个意义上来讲，我们是没有绝对的自由意志的。我们是在客体关系中的，是社会人，我们的亲人和周围的所有人也是在客体关系中，也是社会人，他们怎能不受影响呢？所谓责任或社会责任，也就在于此吧。 “死者已矣已，生者徒伤悲。”这是鲁迅先生的话。
再回到自由意志上，自由意志的定义有很多种，Cambridge Online Dictionary 是这样定义的：the ability to decide what to do independently of any outside influence.亦即不受任何外界影响决定做什么的能力。根据这个定义，以及前面关于客体关系的说法，绝对不受外界影响是不可能的，所以，绝对的自由意志也是不存在的。因此，严格意义上的自由意志只能作为一个哲学概念而存在。如果去除外界影响，我仍然要argue内在环境／心理对人的影响。精神病学家Ron Pies 曾经提出一种区分自由意志和其它行为的方法，他提出三个自由的标准：
1. The act in question is not coerced; imposed by some outside force or authority; impelled by overwhelming emotional turmoil; or hindered in a significant way; （行为不是被迫的：外界力量或权威的强迫、情绪过度混乱等）
2. The act is intentional (rational and purposive); and （行为是有意而为之并具有目的性）
3. The act is subjectively consistent with the person’s wishes at the time and is experienced as “free”. （行为符合行为者的愿望并有“自由“的体验）
所以，抑郁症（或醉酒或嗑药时、失恋时、失业时、亲人去世时.....)的自杀行为都不是自由意志的结果。自杀和自由无关，是非理性的选择，是痛苦（不管它是什么）成都超过承受能力或限度时的决定，是病态的。
最后一个问题，如果不能自杀，为什么可以选择安乐死(euthanasia)呢（加拿大已经通过允许安乐死的法律）？安乐死，也叫physician assistant suicide,它不是一个人独自决定和执行的事情，不是一个harsh的或冲动的决定，是经过慎重考虑、讨论、和评估做出的决定，通常由包括医生在内的一个团队执行。在voluntary euthanasia（自愿安乐死）中，其中的一个评估内容就是精神评估，如果病人有忧郁症或其它精神疾患是不能被通过执行的，首先要把他／她的忧郁症治好再说。
参考文献
Pies, R. (2007). Determinism and the Dimensions of Freedom: Part II. Implications for Psychiatry and Law. Psychiatric Times
Winnicott, D. W. (1974). Fear of Breakdown. International Review of Psycho-Analysis, 1:103-107
乘长风，破巨浪，活出生命的精彩
Francy Wang 王方
February 26, 2016 at 12:46 am
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