Munchausen by proxy syndrome (MBPS)
代理孟乔森综合征
看了一本小说，嘿嘿，想介绍一个“有意思”且成因复杂的心理障碍（有不的心理障碍吗？）。
Munchausen syndrome（孟乔森综合症）或称Factitious disorder（伪造病症障碍）是一种伪造疾病以获得医务人员或其他人注意的精神障碍。Munchausen by proxy syndrome （MBPS，代理梦乔氏综合征） 或称(Medical Child Abuse or factitious disorder imposed on another 伪造他人疾病综合征)是Meadow在1977年首次报道的，是为了获得医务人员或其他人注意而人为地导致其他人疾病的精神障碍，这些人通常是孩子的父母，有的时候是医务人员。Gillian Flynn在她的《Sharp Objects》里，塑造了一个患有代理梦乔氏综合征的母亲Adora，这位母亲利用药物在她孩子的身上制造各种症状，比如发烧、呕吐、头痛、胃痛、呼吸困难、抽搐等等，使得她的孩子不断地需要照料，急诊送进医院、接受各种痛苦的医学检查、反复住院。她在这个过程中则扮演一个表面温柔（实则内心冷酷）的妈妈， 给孩子擦澡、洗澡、喂药、喂饭，拥抱、爱抚，悉心地照料孩子，同时也在医务人员面前扮演这种角色，仿佛是世界上最好的妈妈。她对三个孩子都做这样的事情，因为大女儿Camille，也是书里的女主角，性格倔强，不大肯屈服，便把注意力主要放到二女儿Marian, Camille的同母异父的妹妹身上，至Marian在七岁时夭折。等小女儿出生后，仍然继续同样的行为。
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Adora在日记中写到：“我要放弃照顾Camille把注意力放在Marian身上了。Camille不会成为一个好病人的——生病只能使她更加愤怒和烦人，她不喜欢我碰她，我还不知道有这样的孩子。她和Joya（Adora自己的母亲）一样烦人，我恨她。Marian生病时则是个可爱的娃娃，她完全地依恋我，愿意我和她一直呆在一起。我喜欢给她擦眼泪。”（我的翻译）
Marian是个乖巧顺从的女孩，会服下任何妈妈给她的药片和饮料，在她短暂可怜的一生中，多次住院，医生给过她很多种诊断，包括糖尿病、心脏杂音、胃酸返流、肝病、肺动脉高压、忧郁症、Crohn病和红斑狼疮，也做过各种检查，包括下胃管。
当Adora准备带Marian去医院之前，在日记中写到：“Marian又该去Woodberry（医院所在地）了，因为“从早晨开始出现呼吸困难，还有胃不舒服。”（Adora为她编造的主诉--注） 我要穿那套黄色的St. John（一个昂贵的衣服牌子—注）西装，但觉得不是很好呢——我担心会使金发我看起来苍白无色，或者像一个行走的菠萝！Jameson医生技术娴熟且和蔼可亲，喜欢Marian，不爱管闲事。他似乎对我也很感兴趣，说我像个天使，每个孩子都应该有个我这样的妈妈。我们会互相撩一下，尽管都带着结婚戒指。护士挺烦人的，可能因为嫉妒吧。下次得好好地干一场（可能得做手术了！）。或许应该让Gayla（家里的女佣—注）做一些碎肉。护士们喜欢被款待的。罐子上系上大大的绿色蝴蝶结，很好吧？我需要在下次去急诊室前去美发...希望Jameson医生（Rick）值班啊…”（我的翻译）
可见什么时间去急诊，出现什么症状，都是她计划好的。她并不关心孩子的痛苦，关心的是应穿什么样的衣服，怎么做头发，怎么给医生留下好印象，甚至和医生调情，以及怎样贿赂烦人的护士等等。
她的伪装骗过了所有医生的眼睛，只有一个护士怀疑她的动机，怀疑是她导致了孩子的疾病，但并没有人相信她。最后，Marian结束了七年经历了无数折磨的短暂一生。Marian死的时候，Camille只有13岁，她很爱自己的小妹妹，Marian的死，给她非常大的打击，加上冷漠的母亲，她发展出self-harm／cutting的习惯，她的身上，除了背部的一小块皮肤，遍布累累伤痕，在精神病院住过很多年。（关于人格障碍，以后专门发文来谈）
Munchausen by proxy syndrome (MBPS)不是一种常见的精神障碍（相信不是所有的患者都被诊断出来），怀疑一个“loving”妈妈的动机实在是一件很困难的事情，但还是有很多令人发指的案例。电影上也有过对代理梦乔氏综合征的演绎，下面都是报道过的真实案例：
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在2011年，一个叫Blanca Montano 的年轻母亲带着两个小孩子去医院，经检查他们都是E. coli感染。经过治疗，两岁的儿子很快就康复了，而五个月大的女儿却越来越糟糕。在之后的两个月里，这个可怜的小女孩经历了九种细菌感染，一种感染治好了，就又感染另一种细菌。 腹腔镜检查，骨髓检查都未找到病因的情况下，医院的工作人员对她的母亲产生了怀疑，就在病房里安装了摄像头。有一天，监控人员发现Montano在玩弄女儿的静脉输液管，然后她就把摄像头遮挡上了。医院叫来了警察。后来在她的口袋里发现了注射器，原来是她往女儿血液里注射了细菌。据说她是为了通过这种方法赢回孩子父亲的心。后来她因为虐待儿童罪被判13年监禁。
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Lacey Spears的行径也非常令人震惊，她的儿子在五年短暂的生命里，因为各种健康问题在医院里度过了大部分时间，比如消化问题、发烧、抽搐、耳朵感染等，还曾下过胃管。Spears把儿子的健康问题post网络上，得到数千人的同情和关注。2014年1月份，他的儿子又被收住院了，血钠水平出奇得高！医院对Spears产生了怀疑，报告给警察和儿童保护组织。警察在她的家中找到她为儿子注射钠盐的输液袋。 当她的儿子躺在床上痛苦地死去的时候，她却在忙于在Facebook和她的blog上详细报道孩子的病情，享受人们给她的注意力。1月22号，她的儿子被宣布脑死亡。她后来被起诉manslaughter and second degree murder（过失杀人和二级谋杀）, 被判20年监禁。
Kathy Bush案例则和《Sharp Objects》里的情景有相似之处。Bush的女儿Jennifer到8岁的时候已经住院超过200次，做过40多次各种检查，患有免疫系统疾病、消化疾病、抽搐等，并因此做过多次手术，她的烂尾、胆囊、部分小肠被切除。后来护士对Bush产生了怀疑，因为似乎Jennifer每次从妈妈家回来病情都会加重，有一次一个护士甚至看见Bush用针管往Jennifer嘴里注射什么东西。警方做了调查但没有找到足够的证据。直到1996年另一个护士又提出疑问后，Bush才被逮捕。Bush被捕后，Jennifer被转入一家消化专科医院。没有妈妈在，Jennifer可以自己吃饭喝水了，医生下医嘱拔掉胃管。后来Jennifer被送去寄养家庭，健康状况渐渐好起来。Bush被判5年监禁，出狱后被禁止和女儿接触。后来的发展也很戏剧化。Jennifer满18岁之后，在她的要求下，被允许和母亲见面了，她说不相信妈妈曾经虐待过她，并说10年的寄养经历给她造成很大的心理创伤，她很高兴重新和父母家人团聚。所以这个案例好像成了一个悬案，但是我们知道很多孩子宁可忍受痛苦只要是能得到父母的温柔相待，就像《Sharp Objects》里的Marian 和Amma。鬼精的Amma明明知道妈妈对她做了什么却还是乖乖吃药，因为吃药后妈妈会给她洗澡，搽身体，抚摸她的脸蛋。即使成年做了记者的Camille，在吃过母亲给她的药后感觉越来越虚弱，但当被母亲搂在怀里“爱抚”的时候，仍然有多年的愿望得到实现的满足感。所以，真实情况是怎样的，只有当事人清楚了（yeah，也可能被dissociated了），而其中的心理路程也是复杂曲折的。
还有一个“死苍蝇” 案例，更是匪夷所思! Sethi, Soni, and Gulia (2016) 报告过一个罕见的MBPS案例：有一个12岁的女孩从耳鼻喉科转到他们精神科，原因是女孩的母亲经常从女孩的耳朵里掏出死的苍蝇。脑影像等检查发现大脑没有异常。因为怀疑母亲和死苍蝇的关系，医生要求女孩的母亲回家。从母亲离开之后，女孩的耳朵里再也没有死苍蝇出现。而女孩回家探望回来，耳朵里又出现了死苍蝇。因为女孩的父亲也怀疑母亲和死苍蝇的关系，就召开了一个家庭会议。女孩的母亲很不情愿参加而且要求马上结束会议。后来女孩的母亲承认死苍蝇是她放进去的。这个女孩智力在临界值（IQ80），她的母亲曾经因为GAD（焦虑）和dissociative disorder接受过治疗。
这里有两个问题：1. 做父母的为什么这么做？2. 对孩子的影响是什么？
这些父母在意识层面可能觉得是爱孩子的，但更可能其实是无感的，无／潜意识层面甚至是怨恨的，但他们的爱孩子们消受不起呀！导致他们行为的原因大致都在潜意识层面，这些可能包括对孩子的无意识怨恨，比如孩子的出生和存在改变了生活的轨迹，比如不得不早早结婚、不得不中止学业， 失去了工作和职业发展的机会、丧生了配偶的爱、或者失去了自由等；可能这些父母是“control freak”，一切都必须在他们的掌控之中，潜意识里则是害怕失控，害怕掌握不了局面，害怕失去孩子的爱，于是用这种极端的手段使孩子在自己的绝对控制之下，使孩子离不开自己，不停地需要自己的照料；可能因为内心孤独，需要别人的注意，在这里通常是想引起医务工作者的注意，这和factitious disorder患者的潜意识诉求是一样的，只不过利用的媒介不是自己的身体而是他人／孩子的身体。在上面Spears的案例中，她要求的是网友的注意和同情。
另外，这些父母可能自己曾经受父母的身体或情感虐待，《Sharp Objects》里面的Adora小时候就被她的母亲类似地对待过，Adora的发小对Camille说：Adora的妈妈从来没有充满爱意地爱抚或拥抱过她，但她的手会一直在Adora的身上，尖尖的指甲下去，就在Adora背上撕下一条长长的皮肤。所以，在这些父母里面具有人格障碍，比如边缘性人格（BPD or BPO／BPT） 或psychopath的应不在少数。另外，有过被虐历史的人，还可能发展出解离（dissociative）症状，严重的可以出现多重人格/或人格解离（dissociative identity disorder），轻度解离可以表现为一过性的解离状态（dissociative state），患者在解离状态之下可做出匪夷所思的事情，等解离状态结束后，自己不记得也无法理解为什么会这么做，只有经过深度的精神分析之后，患者才有可能领悟自己行为的深层原因。另外还有对施虐者的认同现象，在我们这个行业的人都知道一个奇怪的现象，人们会认同自己深恶而痛绝的人，比如，一个从小受虐的人，长大后很可能成为一个施虐者，这并不是他们有意识的选择，可能是习得的结果，可能是一种强迫性重复，似乎成了一种走不出去的宿命。在《Sharp Objects》里面，Adora“继承”了她母亲的“衣钵”，而且更近一步地断送了自己女儿的生命；她的小女儿Amma则在13岁的时候就成为一个冷血的连环杀手，psychopath（精神病态、反社会人格／倾向）（关于这个会在以后人格障碍的话题中介绍）；而Camille明显地患有BPD，在小说的最后，她反省给Amma阿司匹林和帮她洗澡的行为，是出于真的关心还是因为需要去照顾（really care her sister or have the need to take care—like her mother?），不禁惊出一身冷汗。
MBPS 对孩子的影响显而易见，可以看得见的就是病痛和死亡，经受痛苦的各种医学检查、吃药、输液、手术，每个因为父母MBPS而死亡的孩子都经受过常人难以想象的痛苦和折磨。看不见的则是对孩子心理的影响，上面说到对孩子人格的影响，边缘人格／倾向、反社会人格／倾向是其可能的结果，另外，创伤后应激障碍（PTSD）、双向情感、焦虑障碍、抑郁障碍、解离障碍等的发病率都会增加，自我价值感和尊严有的孩子会生活在无休止的噩梦当中，过去的事情闪现回放，恐惧和不安全感伴随一生；有的孩子表面功能良好，就好比Camille，但内心深处一直在挣扎，痛苦如深水潜流，只能用自我伤害唤醒自己，用身体的疼痛缓解内心的痛苦；更有的人，因为从未被真正地温柔相待，因为自身曾作为满足他人的工具被肆意摆布，把内心的恨意转移到其他人身上，变成了施虐者，就好比Amma！我也遇到过不少这样的人啊，比如有的人弱小的时候被人欺负，当长成大块头的时候就开始欺负比他弱小的同学，问他们被人欺负的痛苦和难受你是深有体会的，为什么又要欺负他人？回答是：因为以前被欺负，要扳回来心里才好受。但因为找原来的欺负者“复仇”已不可能，就把这种恨意投射到无辜者的身上，实际上是在找一种心理平衡。 实际上是可怜灵魂的一种挣扎，以一种可恨的方式。
References
· Amanda (2015). 10 Shocking Cases Involving Munchausen Syndrome By Proxy. https://listverse.com/2015/09/03/10-shocking-cases-involving-munchausen-syndrome-by-proxy/
· Flynn, G. (2016). Sharp objects. New York: Broadway Books.
· Meadow R. (1977). Munchausen by proxy syndrome: the hinterland of child abuse. Lancet. 1977;2:343–5. [PubMed]
· Sethi, S., Soni, A., & Gulia, J. S. (2016). An unusual case of Munchausen syndrome by proxy. Indian J Psychiatry. 2012 Oct-Dec; 54(4): 389–390. doi: 10.4103/0019-5545.104843
Francy Wang 王方
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