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随想/杂感/手记

ADHD/ADD及其心理治疗


 

什么是ADHDADD

 

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说来也巧,这两周见了几个ADHD的来访者,有的是在别处诊断了ADHD然后找来做心理治疗的,有一个是已经做了快两年的心理治疗,在心理治疗中处理过抑郁、焦虑、原生家庭、性格、社交技能等问题后,最终被诊断为ADHD;还有一个回头客,怀疑自己有ADHD但我觉得需要进一步和autism(孤独症)区分或者两者都有(?)的来访者。

 

ADHDattention deficiency and hyperactivity disorder)/ADDattention deficiencydisorder(以下统称ADHD),也就是常说的多动症,是一种发育性障碍(Developmental disorder),也就是说是患者的大脑对外界的反应和工作方式和普通人不太一样造成的,不是因为创伤经历什么的引起的,尽管患有ADHD的人因为他们和别人的不同,会经历更多的挫折感和愧疚感,也可能因为他们的不同,因为周围的人颇有挫折感而更多地受到批评和指责,而进一步影响到他们的心理发展,影响到他们的自尊/自我价值观,以及自信,所以,ADHD的发生可能和心理创伤(广义的)无关,但对ADHD患者进行心理治疗的过程中则不可避免地会涉及到心理创伤和其它心理因素的影响。

 

ADHDAttention deficiency and hyperactivity disorder)即注意力缺陷和多动障碍,也就是常说的多动症,DSM-V对多动症的诊断标准请见文章下方下方附表。

 

 

成人ADHD


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成人ADHD经常以非典型的形式表现出来。有三分之二的儿童ADHD会延续至成年,有些人童年期并没有ADHD,到了成年后却被诊断为ADHD通常是因为儿童时期没有被诊断出来而已,因为诊断成人ADHD的一个标准就是至少一部分症状在12岁之前就存在。ADHD有一定的家族遗传性,有的人在自己的孩子被诊断为ADHD之后,回忆自己小时候的表现以及根据生活和工作中现有的困难,自我诊断后再找医生确诊。有的人经过对焦虑障碍、抑郁症、强迫症、愤怒管理、人格障碍等(这些确实是ADHD常见的共发的障碍,但有时却是误诊的,需要有经验的专业人士仔细进行鉴别)的治疗后才被确诊为ADHD,来我这里进行心理治疗的ADHD两者情况都有。

 

成人ADHD并不是一种容易被鉴别出来的障碍,要正确地鉴别诊断,仅知道上述的诊断标准是不够的,还需要具有精神/心理的丰富临床经验才能和其它的精神/心理障碍以及可能的共患精神/心理障碍进行区分判断;经常地,还需要一段时间的临床观察。如果你有下列情况之一或更多项,可以请专业人士进行进一步鉴别一下,但正式诊断需要精神科医生(psychiatrist)或临床心理专家(psychologist)进行诊断。

 

   长期无法集中注意力或/和具有冲动性的行为

   不善管理自己的财物、安排自己的生活(比如上班、上课、预约迟到,无法按时完成学校或工作任务,e.g. projects, assignments)

   因为工作搞得一团糟,不得不经常换工作。

   愤怒管理有困难,容易和上级、同事、老师、父母、配偶发生冲突,容易控制不住而怒火冲天。

   婚姻出现问题,配偶抱怨他/她讲话不经大脑,行事冲动不加思考,忘记生日、纪念日等重要日子。和孩子的关系也常有问题。

   别人抱怨他/她讲话喋喋不休,讲话太大声,经常讲一些不合时宜的话,令人尴尬。

   冲动性地购物、消费,虽然挣得不少却常常捉襟见肘,有破产的历史。

   冲动性性行为;暴饮暴食、赌博;酗酒、吸毒、和过多的咖啡等。

   经常出现事故,经常拿到交通告票,比如超速罚单,或者为了弥补注意力不集中的情况开车时过于小心翼翼。

   你的孩子有ADHD,或者家人/亲属有ADHD,你或身边的人怀疑自己也有些像。

   小时候被诊断过ADHD,而且症状一直存在。

   大学生感觉总是不能集中注意力,完不成作业,觉得因为不能集中注意力或拖延而不得不停学或减少课程。

   学习或工作表现和自己的智力不符,自己的潜能没能很好地发挥出来,并和自己的注意力缺乏有关;或者虽然很成功但仍然感觉取得的成就和自己的潜力不符;或者被身边的人抱怨其冲动性、脾气/愤怒控制、不遵守章法经常改变主意等等。

   你学习或工作做的和别人一样好,但却要比别人花费多得多的时间和精力。

   虽然你自己以及自我诊断ADHD,仍然应经过正式、系统的诊断。

 

 

ADHD 可能有的共病心理障碍


由于ADHD患者在成长过程和生活中,面临更多的来着外界和内心的stresses(见下面心理治疗部分),在他们开始寻求帮助的时候,可能已经有其它心理问题/疾病,有时候这些心理问题/疾病才是他们寻求帮助的主要原因。这些心理问题包括(但不限于)以下这些:

 

忧郁症,焦虑症,边缘性人格障碍,双相情感障碍,饮食障碍,物质滥用,社交焦虑等。ADHD和其他人一样可能患有其它类型的精神/心理/躯体障碍,如下面(见下面精神分析和精神分析式心理治疗)的论述,ADHD背负着与生俱来的负担,又要承受比一般人要多的压力和挫折,罹患这些心理障碍的可能性当然也会更高一些。由于这些原因,也使得ADHD的治疗更加复杂一些。 

 

ADHD的治疗


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ADHD的心理治疗

 

认知行为疗法(CBT

 

在很多地方你都可以看到推荐认知行为治疗。认知行为治疗(CBT)是教科书推荐的心理治疗方式,可以在短期治疗中帮助患者减少负面思维,调整情绪反应和行为。认知行为疗法认为人的情绪、思维、和情绪是相互关联的,认为改变一个人的思想可以影响到一个人的情绪和感受,并相应地使行为发生改变。

 

ADHD患者在成长的过程中,因为对情绪、行为、和注意力的掌控障碍,可能会经历很多的自我挫折和来自于他人的批评指责,这些东西会转化为对自我的否定,以及对他人的批评,亦即负面的思维。CBT就从识别和纠正这些负面思维着手,引导患者以不同的方式进行思考,继而改变他们的情绪和感受以及行为。

 

精神分析(psychoanalysis)和精神分析式心理治疗(Psychoanalytic therapy

 

前面提到,ADHD是一种发育障碍(developmental disorder),患者所有的困难最初是由大脑的反应和正常人不同而引起的。但是,除此之外,他们和其他孩子一样,也是成长在一个家庭、学校、和社会环境里。由于他们特殊的困难造成的特有的行为和反应模式,会给他们的照料者(通常是父母)带来较多的麻烦和挫折感,除非他们的父母对ADHD非常了解,非常有耐心,且自信程度非常高,在和ADHD孩子互动的过程中都会更容易失去耐心,甚至发脾气,批评指责,有的甚至达到语言、情感、甚至身体虐待的程度。而且,因为ADHD的遗传倾向,如果父母也有未经诊断的ADHD的话,他们的行为以及情绪反应也同样会给孩子造成挫折感,不知所措感;父母也有可能从自身的成长经历中遗留下依恋/客体关系等方面的问题。如此这些都会影响ADHD和自己的父母以及进一步和其他人依恋关系和人际连结的形成,不安全的依恋关系,相对于安全依恋类型,在ADHD是更常见的类型。在小的时候,因为ADHD和其它人的同理失败(empathy failure)的缘故,一些需求不能够得到满足,由此引起的各种愤怒、挫折、自卑......等,因为年幼,自己没有足够的能力进行处理,则可能被压抑到无意识当中,需要经过精神分析或动力学的分析/治疗进行认识并处理。ADHD患者在成长的过程中,因为不断受到父母、同伴、老师、老板、同事、恋人、配偶、孩子......的批评和指责,这些东西也会内化为自己对自己的评价,变成自我否认,缺乏自信,低自尊,当一个人自我否认的时候,就可能被自己体验为对自体的攻击,因而会激发愤怒情感,愤怒又会导致攻击欲望,而这时攻击的对象还是自己,那是非常不好的感受,甚至害怕,怎么办呢?解决的办法就是通过心理防御机制,可以把这种愤怒投射给别人,变成他人对自己的攻击,这样就会有理由对其他人愤怒、发火、攻击了。而其他人,由于被投射为愤怒和攻击的对象,在不自觉当中,真的生气了,忍无可忍了(亦即投射性认同),而这些又进一步加深ADHD患者的自我否认和自我攻击。其它的防御机制可能会包括回避,转移,反向形成等。

 

ADHD患者,由于自身情绪和行为控制的困难,加上种种原因造成的低自尊和缺乏自信(这里需要说明的并不是所有的ADHD的患者都会出现这种情况。当然,也有人反向形成为自恋型人格。),使得他们在和人相处的过程中更容易出现困难,久而久之,也会被冠以不擅长社交、不擅长跟人相处、trouble maker等称号。当然,久而久之,他们也容易内化这些标签。当这些东西被内化之后,会出现什么情况呢?他们和人接触的时候就很难放松下来,在社交场合不断地检查自己做的好不好,是否又有不妥的言行?总之,他们就很难放松地跟人相处了,他们的内心是非常繁忙的,不是在检查自己做的好不好,就是在担心别人不喜欢自己,在这样的状态下,加上前面讲的投射、投射认同等防御机制又开始起作用了,于是搞砸人际关系似乎就是难以避免的了。所以,ADHD患者也常有深深的孤独感,即使他们在婚姻当中,在亲密关系当中,也总觉得自己和其他人就是不一样,没有人能够理解他们。所以,孤独感,以及人际关系问题,是ADHD患者常有的感觉,也经常是它们寻求心理治疗的常见原因,尤其是未诊断的ADHD患者,他们不但感觉别人不理解自己,连他们自己也很困惑。

 

所以,ADHD患者的经历和生活(和很多其它的心理障碍一样),有着层层叠叠的复杂的恶性循环,有意识层面的,也有无意识层面的,这些都是精神分析和精神分析性心理治疗可以提供帮助的地方。精神分析可以帮助患者理解这些复杂的关系,认识无意识作用的影响,改善依恋/客体关系,认清心理防御机制的作用以及对自己和他人的影响,减少自身的罪咎感和对自己及他人的愤怒情绪,更好地理解nature & nurture (先天 & 后天)的相互作用。如果没有这些对自己深层次的认识,一个非理性思维找出来了,还会有源源不断的其它非理性思维出现。

 

ADHD患者可能会共病其它的心理、情绪等问题,心理治疗definitely也会有帮助,甚至是必需的。

 

其它的心理治疗方法

 

支持性心理治疗(Supportive psychotherapy):支持性心理治疗可以帮助患者处理即时情绪,提供心理支持,减少孤独感。

 

正念和冥想(Mindfulness/meditationpractice):正念练习和冥想可以帮助ADHD了解和体验内心的情绪和思维活动,有助于患者控制焦虑、愤怒情绪,和增加对自身和现实的接受态度。

 

药物治疗

 

治疗ADHD的药物主要是stimulants (兴奋剂),比如such as Adderall, Concerta, Focalin, Vyvanse,Quillivant, and Ritalin。现在也有一种非兴奋剂的药物Strattera,也用于治疗ADHD。药物选择需要和你的医生进行商讨。

 

如果ADHD患者也共病其它心理障碍,抗忧郁剂、抗焦虑剂、情绪稳定剂等根据情况也可以应用。

 

任何药物都有其副作用,医生一般会建议儿童ADHD患者服药至学龄结束,以保证他们顺利得对于成人ADHD患者,是否服药很大程度上是个人选择。

 

其它辅助治疗方法

 

可能包括生活方式调整(e.g. 健康饮食、锻炼、coach等)。

 

Coaching:可以帮助患者改善organizational skills,进行日常生活、工作管理,和情绪管理,和支持性心理治疗有overlap的地方。

 


附:DSM-V ADHD 诊断标准(右边的翻译,可能和官方中文翻译不太一样,仅供参考)

 

Attention-Deficit/Hyperactivity  Disorder ADHD

注意力缺陷和多动障碍

A. A persistent pattern of  inattention and/or hyperactivity-impulsivity that interferes with functioning  or development, as characterized by (1) and/or (2):

 

1. Inattention:Six  (or more) of the following symptoms have persisted for at least 6 months to a  degree that is inconsistent with developmental level and that negatively  impacts directly on social and

academic/occupational  activities:

 

Note: The symptoms are not  solely a manifestation of oppositional behavior, defiance, hostility, or  failure to

understand tasks or  instructions. For older adolescents and adults (age 17 and older), at least  five symptoms

are required.

 

a. Often fails to give close  attention to details or makes careless mistakes in schoolwork, at work, or  during other activities (e.g., overlooks or misses details, work is  inaccurate).

b. Often has difficulty  sustaining attention in tasks or play activities (e.g., has difficulty  remaining focused during lectures, conversations, or lengthy reading).

c. Often does not seem to  listen when spoken to directly (e.g., mind seems elsewhere, even in the  absence of any obvious distraction).

d. Often does not follow through  on instructions and fails to finish schoolwork, chores, or duties in the  workplace (e.g., starts tasks but quickly loses focus and is easily  sidetracked).

e. Often has difficulty  organizing tasks and activities (e.g., difficulty managing sequential tasks;  difficulty keeping materials and belongings in order; messy, disorganized  work; has poor time management; fails to meet deadlines).

f. Often avoids, dislikes,  or is reluctant to engage in tasks that require sustained mental effort  (e.g., schoolwork or homework; for older adolescents and adults, preparing  reports, completing forms, reviewing lengthy papers).

g. Often loses things  necessary for tasks or activities (e.g., school materials, pencils, books,  tools, wallets, keys, paperwork, eyeglasses, mobile telephones).

h. Is often easily  distracted by extraneous stimuli (for older adolescents and adults, may  include unrelated thoughts).

i. Is often forgetful in  daily activities (e.g., doing chores, running errands; for older adolescents  and adults, returning calls, paying bills, keeping appointments).

 

2. Hyperactivity and  impulsivity:Six (or more) of the following symptoms have  persisted for at least 6 months to a degree that is inconsistent with  developmental level and that negatively impacts directly on social and  academic/occupational activities:

 

Note: The symptoms are not  solely a manifestation of oppositional behavior, defiance, hostility, or a

failure to understand tasks  or instructions. For older adolescents and adults (age 17 and older), at least  five

symptoms are required.

 

a. Often fidgets with or  taps hands or feet or squirms in seat.

b. Often leaves seat in  situations when remaining seated is expected (e.g., leaves his or her place  in the classroom, in the office or other workplace, or in other situations  that require remaining in place).

c. Often runs about or  climbs in situations where it is inappropriate. (Note: In adolescents or  adults, may be limited to feeling restless.)

d. Often unable to play or  engage in leisure activities quietly. 

e. Is often “on the go,”  acting as if “driven by a motor” (e.g., is unable to be or uncomfortable  being still for extended time, as in restaurants, meetings; may be  experienced by others as being restless or difficult to keep up with).

f. Often talks excessively.

g. Often blurts out an  answer before a question has been completed (e.g., completes people’s  sentences; cannot wait for turn in conversation).

h. Often has difficulty  waiting his or her turn (e.g., while waiting in line).

i. Often interrupts or  intrudes on others (e.g., butts into conversations, games, or activities; may  start using other people’s things without asking or receiving permission; for  adolescents and adults, may intrude into or take over what others are doing).

 

B. Several inattentive or  hyperactive-impulsive symptoms were present prior to age 12 years.

C. Several inattentive or  hyperactive-impulsive symptoms are present in two or more settings (e.g.,  at home, school, or work; with friends or relatives; in other activities).

D. There is clear evidence  that the symptoms interfere with, or reduce the quality of, social, academic,  or occupational functioning.

E. The symptoms do not  occur exclusively during the course of schizophrenia or another psychotic  disorder and are not better explained by another mental disorder (e.g., mood  disorder, anxiety disorder, dissociative disorder, personality disorder,  substance intoxication or withdrawal).

 

Specify whether:

314.01 (F90.2) Combined  presentation: If both Criterion A1 (inattention) and Criterion  A2 (hyperactivity-impulsivity) are met for the past 6 months.

314.00 (F90.0) Predominantly  inattentive presentation: If Criterion A1 (inattention) is met  but Criterion A2 (hyperactivity-impulsivity) is not met for the past 6  months.

314.01 (F90.1) Predominantly  hyperactive/impulsive presentation: If Criterion A2  (hyperactivityimpulsivity)

is met but Criterion A1  (inattention) is not met over the past 6 months.

 

Specify if:

In partial remission: When  full criteria were previously met, fewer than the full criteria have been met

for the past 6 months, and  the symptoms still result in impairment in social, academic, or occupational

functioning.

 

Specify current severity:

Mild: Few, if any, symptoms  in excess of those required to make the diagnosis are present,  and symptoms result in only minor functional impairments.

Moderate: Symptoms or  functional impairment between “mild” and “severe” are present.

Severe: Many symptoms in excess  of those required to make the diagnosis, or several symptoms that are  particularly severe, are present, or the symptoms result in marked impairment  in social or occupational functioning.

         A.注意不集中和/或多动-冲动的方式持续并影响功能或发育,见下面的(1)和/或(2:

 

   

1.                        注意力不集中:下面6个(或以上)的症状持续至少6个月,和应有的发育水平不符并对社会和学业/职业活动造成了负面的影响: 

(注意:这些症状不是单纯因为对立行为、违抗、敌意、或未能理解任务或指示而引起。对于较年长的青少年或成人(17岁或以上),至少需要5个症状。)

2.               

         a、经常在学习、工作或其他活动中难以在细节上集中注意或犯粗心大意的错误(比如忽视或错过细节,不精确)

         b、经常在学习、工作或娱乐活动中难以保持注意力集中(比如在听讲、对话,或长时间阅读中难以保持集中注意)。

         c、经常在与他人谈话时显得心不在焉(比如即使在没有明显干扰的情况下思想似乎仍在别处)。

         d、经常不能按要求完成作业、家务及工作任务(比如开始工作却很快就不能集中了,容易转移注意)。

         e、经常难以有条理地安排作业和工作(比如难以管理序列性的任务,难以把东西安排得井然有序,工作混乱没有规划,时间管理能力差,不能在最后期限前完成任务)。

         f、经常不愿意或回避进行需要持续动脑筋的任务(比如作业;对年长的青少年和成人,比如写报告,做表格,看长篇文章)。

         g、经常丢失学习和活动的必需品(比如学校的资料、铅笔、书、工具、钱包、钥匙、文件、眼镜、手机)。

         h、经常因外界刺激而容易分心(对于年长的青少年和成人,可能也包括无关的想法)。

         i、经常在日常生活中健忘(比如做家务、做事情;对于年长的青少年和成人,比如回电话、付账单、赴约)。

 

         2.多动与冲动:下面6个(或以上)的症状持续至少6个月,和应有的发育水平不符并对社会和学业/职业活动造成了负面的影响:

(注意:这些症状不是单纯因为对立行为、违抗、敌意、或未能理解任务或指示而引起。对于较年长的青少年或成人(17岁或以上),至少需要5个症状。)

 

         a、经常坐立不安,手脚不停地拍打、扭动。

         b、经常在应该坐着的时候离开座位(比如在教室、办公室或其它工作场合、或其它场合,离开他或她的座位)。

         c、经常在不适宜的场合中跑来跑去、爬上爬下(在青少年或成人只是有坐立不安的主观感受)。

         d、经常很难安静地参加游戏或课余活动。

         e、经常一刻不停地活动,尤如被马达驱动一样(比如不能在餐馆、会议上当需要安静一段时间的时候;有些人可能是感觉烦躁不安或难以坚持)。

         f、经常讲话过多、喋喋不休。

         g、经常在问题尚未问完时就抢着回答(比如替别人完成一句话;不能在对话中等待轮到自己时再说)。

         h、经常难以耐心等候(比如排队的时候)。

         i、经常打断或干扰别人的讲话和游戏(比如插入别人的谈话、游戏、或活动;未经别人许可就用别人的东西;对于青少年和成人可能表现为强行加入别人在做的事情或直接接管别人的事情)。

 

 

 

 

 

 




B. 其中一些注意不集中或多动的症状在12岁之前出现。

C. 其中一些注意不集中或多动的症状在两个或以上的场合出现(比如家里、学校、或工作场合;跟朋友在一起或跟家人在一起;在其它的活动中)。

D. 有明确的证据表明症状干扰或减低了社交、学习、或职业方面的功能水平。

E. 症状不只在精神分裂症或其它精神病疾病发病时出现,并且也不能用其它的精神疾病(比如情绪障碍、焦虑障碍、分离性障碍、人格障碍,物质中毒或戒断)更好地进行解释。

 

 

 

 

(以上诊断标准仅供参考,如怀疑自己有ADHD需请有经验的医生进行详细评估诊断。)

 

 

References

 

Edgar, J. (n.d.). Treating ADHD. https://www.webmd.com/add-adhd/guide/adult-adhd-treatment#3

 

Shapiro, S. (2017). Can you improveadult ADHD without medication? https://www.psychologytoday.com/us/blog/the-best-strategies-managing-adult-adhd/201702/can-you-improve-adult-adhd-without-medications?from=timeline&isappinstalled=0

 

Diagnostic and statistical manual of mental disorders :DSM-5 (5th ed.) (2013) . Bipolar disorder. Washington: AmericanPsychiatric Publishing. 645, 663–6. ISBN 9780890425558.

 

Francy Wang王方

May 24 ,2018 in Toronto at 11:45 pm 

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