主体间思想和技术在心理治疗临床督导中的应用

主体间思想和技术在心理治疗临床督导中的应用

Apply Intersubjectivity Theory in The Psychotherapy Supervision

主体间（intersubjectivity）理论，最初是作为一个哲学概念提出的，如今在精神分析和心理治疗行业得到共识。 主体间理论认为，在精神分析中，分析是在两个主体之间进行的，强调进行精神分析的时候（治疗师和病人）两个主体之间的相互影响，也就是说分析师的主体也是参与到分析过程中的。这个二人心理学（two-person psychology）的理论和技术和传统精神分析中认为分析师的主体独立于分析过程之外，分析（主要）是对病人内在心理（intrapsychic）的分析，分析师对分析过程没有影响的观点是不同的 （对这个我有点不大认同，移情和反移情都是Freud提出的，这说明他认识到分析师在治疗中不是一个 “木头人” ）。这个观点也说明精神分析和一般的医疗关系是不一样的。一般的医疗关系中，医生通过专业技能、药物、和/或仪器干预疾病的进程，医生作为个体的存在一般不会影响疾病的发展进程（从心理学的角度来看，从心身相关的角度来看，严格地讲也是相关的）。

Buirsky & Haglund (2001) 在他们论述主体间理论在心理治疗中运用的书《Making Sense Together: The Intersubjective Approach in Psychotherapy》也论述了主体间理论在临床督导中的运用。他们认为，主体间理论作为一种“过程理论（process theory）”，应用在临床督导中的目的是指引被督（supervisee）促进病人主体性的展现、指导对病人主体性的理解、以及协助被督帮助病人发生改变。为了达到这些目的，督导师必须对心理治疗中各种因素的相互影响加以关注，尤其应注意被督和病人之间的相互影响。当一个被督进入督导关系的时候，希望能够学习“如何”及“怎样”进行心理治疗，但是，她应该学习的是她自己对每一个特殊病人的独特理解，而不是学习固定的模式—比如固定的心理发展阶段或防御机制（Me：并不是说学习有关的知识不重要，只是主体间取向治疗关注的重点不在于此）。她要学习的是跟病人对话，了解病人的体验，包括对主体间的体验。主体间的体验也包括治疗过程中治疗师和病人两个主体间的体验，如果有督导师的存在，督导师也会进入这个主体间场（intersubjectivity field）。

当一个治疗师，即被督，进入督导关系的时候，尤其是学生治疗师和新手治疗师，往往充满着焦虑和迷茫。新手治疗师往往都很想做一个对病人有帮助的治疗师，并希望快速看到成效。他们的不安和焦虑和急切地想提供帮助的心情，都会成为治疗师主体的一部分，那么他们的主体和病人的主体在治疗关系中会相互影响。

督导师作为一个主体也会不可避免地进入督导过程中，如果督导氛围允许被督焦虑、不安、想有作为等情绪进入督导对话，对被督作为治疗师的自体感的形成是很重要的，就可以使他们从帮助者或矫正者的感觉转换成对病人主体体验的理解者、表达者、和阐述者。

Buirsky & Haglund (2001)认为，就好比童年时期，孩子和父母之间的情感（共鸣&非共鸣）是互相影响的，而且对孩子今后心理的发展非常重要一样，在督导中对情感（affect）的共鸣和调节对被督治疗师今后的职业的发展也是很重要的。同样，督导师对督导师这个职业身份认同也是通过同样的主体间过程发展起来的。督导案例和非督导案例的不同在于，在督导案例中，主体间场扩展为了三个人。

所有的身份认同都是在相互影响中形成的，督导师&被督、专家&新手、导师&学生、父母&孩子，在所有的pairs中，没有例外。所以，在督导中，个人的表达，无论是督导还是被督，都是督导关系的一部分。Buirsky & Haglund (2001)认为这个观点和把督导关系局限在理论学习和监督治疗进程的观点和方法具有很大差异。督导师在督导中给予的所有的、任何的东西，被督从督导那里得到的所有的、任何的影响，都是在相互的作用（interplay）中进行的，都不应该被忽视。同时，督导关系也和治疗关系一样，虽是相互的，但不是对称的；虽然督导和被督都可能在督导过程中学习和成长，它的最终目的还是教育性质的。

督导中，一个人的理论也属个人主体的一部分，也会影响督导和心理治疗的主体间场。Buirsky & Haglund (2001)认为，主体间的运用中很重要的一部分就是对“过程”的重视。限时性的目标取向并不助于治疗中的问题的展现和阐述。因此，和矫正或解决问题相对的， 是在一起理解事情（making sense together）的过程，转变不是发生在瞬间的 “aha” 式的领悟中，而是逐渐对一个人的经历重建的过程中。

督导师的另一个重要任务是在督导中对情感的调节控制。当被督向督导展示自己的工作时，常常会因为暴露自己的弱点或做的不好的地方，而有害怕、羞愧的感觉。督导应该关注被督的情感变化（这也是attunment的一部分，attunment正是主体间取向强调的一个部分）。当督导师发现被督对治疗或督导抱有某种情绪的时候，应该进行评估和处理。我们在治疗过程中都知道，情绪不可怕，怎样处理、回应、和运用这个机会才是最重要的。

应当注意到，所有的主观经历都不是孤立的，都是在和人（及事物）的相互作用过程中发生的。督导师和被督的经历是不同的，他们成长的环境和经历的人与人之间的关系是不同的，所以在治疗和督导过程的发生的事情，对督导师和被督的意义就很可能不同。所以督导中应该认识到并接受这种差异，督导师通常是经验丰富的治疗师，但也受其自身经历和理论取向的局限， 所以，其自身的经历、理论取向、对临床材料的理解，都可能局限其对案例的理解，也可能没有注意到某些重要的东西。但是，督导师一般理论功底和实践经验都更加丰富，能够起到授业解惑的作用。从这个角度来的督导中的这一对，和心理治疗中的那一对一样，是相互作用的，但也是不对称的。

治疗师在受训过程中，有时候对督导的选择是有限的，有的培训机构会为学员指定督导师；有的时候为了尽快完成受训要求，或者条件的限制，不能够找到或等到自己“心仪的”督导；有时候则因为怕给机构指定的督导留下不好的印象，得不到好的评语而影响毕业等，而影响他们在督导时的发挥，这些都是影响主体间相互作用的因素。那么，当条件允许的时候，比如毕业后，可以通过进一步的督导，而进一步发展或重塑职业身份认同（professional identity）。现在正规的心理治疗和心理分析培训都要求学员经过不同督导师的督导，也是有利于减少某个督导师的不良影响以及有利于学员找到适合自己的职业风格认同。不同取向的督导师，比如家庭治疗、认知行为治疗、儿童和青少年治疗、心理动力学治疗、精神分析治疗，督导出来的治疗师的职业“性情”也会有所差异，一个治疗师可以根据个人“性情”和偏好选择适合自己的督导师，但职业“性情”也是可以培养的。虽然进行心理治疗的方式不止一种，但有些方法优于其它方法，同等对待精神分析的每一种解释，认为每一种解释都一样合理，一样好，是不负责任的，是“不负责任的相对论”（irresponsible relativism, Michell, 1977)。督导师，作为更有经验等治疗师/分析师，可以指引被督去理解病人的核心体验。

督导师还应该对被督的心理状态保持敏感。把自己的治疗过程拿出来督导是需要勇气的，对于某些培训机构的学员，督导师的评语可能影响他们能否正常毕业，会增加他们在督导中的焦虑。如果一个人带有恐惧心理进行督导，深度的学习则不大可能发生。督导师应对被督保持同理心，注意观察和关注被督的紧张、焦虑情绪，营造出比较放松、支持的氛围。这既是对被督的示范，也可以使被督能够最大真实地展示自己治疗病人的过程，因此，也使得被督能够真正在督导中学到东西。

“While there is no one right way to do psychotherapy, some ways are better than others in promoting a successful psychotherapy process. It is “irresponsible relativism” (Michell, 1977, p. 211) that treat every psychoanalytic or explanatory construct as if it were as good as any other.”  (Buirsky & Haglund, 2001).

精神分析的理论也不止一种，比如传统的精神分析、自我心理学、客体关系理论、自体心理学、关系性精神分析等，每一种理论对病人主观体验的关注重点是不同的， Stolorow et. al. (1994) 就认为，经常地，精神分析理论关注病人体验的不同的基本面。所以，不同取向的分析师从病人体验/经历中看到的有意义的东西也是不同的。主体间取向强调病人主观体验的表述并把病人的体验/经历放到前后和相互的关系当中进行理解。与此同时，对病人的理解又反过来自动影响相互的关系。主体间取向的督导就是指引被督对病人的体验/经历有一个主体间式的理解。

在督导中，督导师通过传授 contextualism 的观点，识别情感表达，帮助被督理解和表达内心体验。相对于被督来说，督导师被放在一个相对权威的位置上。那么，督导师自身的权威感（作为权威对每个督导师的个人意义是不同的），也是她的主体感的一部分。同时，被督与权威的关系也会表现在他的主观体验中。于是督导师和被督在督导设置之下相互影响，是他们相互作用的 contextual 的一部分，是督导关系整体系统的一部分。有的时候，督导师和被督的意见可能会相左， Buirsky & Haglund （2001) 举了一个例子，在一个督导案例中，督导师建议被督跟病人分析在session开始的时候病人对治疗师/被督的问候，被督则觉得对这样的礼貌问候进行分析不太好。这个时候督导师如何处理这种情况，就和督导师对自身权威感有关了。是坚持被督去分析，还是留给被督进行决定呢？那么，从被督的角度看，她是遵从督导师的建议，还是坚持自己的想法，也反映她自己和权威的关系（her unconscious organizing principle)。如果督导师能够运用这个机会表达自己对这件事的主观体验，也邀请被督进行同样的表达，确认被督的感受，保护被督正在发展的临床直觉，那么督导师就在这里发挥了被督自体客体的作用，同时也为被督在如何促进治疗关系方面进行了一次示范。

反移情的处理：在过去文献当中，经常可以看到关于如何处理被督的反移情问题的争论，是否要进行处理？处理到怎样的深度？是进行治疗性的处理还是教育性的处理？处理方式是否应该根据治疗师/被督的经验水准有所调整（Cook & Buirski, 1990）？但是，Buirsky & Haglund （2001) 认为，从主体间的角度来看，这些都是没有意义的问题，之所以能问出这些问题是因为把人的心理当作孤立的存在进行看待，而忽略了主体间相互作用的复杂性。那么，从主体间的角度来回答就是：依情况而定。

Freud （1912）指出，反移情的来源有两种：（1）来自分析师对病人移情的反应；（2）来自分析师自己无意识的冲突。这两种情况都把治疗师的反移情看做对治疗过程的干扰。

Heimann（1950）引出这样一个观点，即认为分析师的反移情是了解病人和治疗过程的一个途径，不再把反移情作为精神分析过程的障碍了。但主体间观点仍然认为这是源自笛卡尔主义之精神孤立观点，认为反移情是病人导致的，它只说明关于病人的某种东西。而主体间观点认为反移情是产生于治疗师-病人的主体间场，不能孤立地看待反移情。

（我觉得这里有些抬杠，说反移情是了解病人的一个途径，并没有否认反移情也反映关于治疗师的某些东西。这里和学派间把治疗师放在什么位置上的争论有关。传统的精神分析认为精神分析是对病人的分析，病人付钱来做分析，关注的中心应当在病人身上。我认为，所以把反移情作为了解病人的一个途径并不等于否认反移情也是了解分析师的一个途径，只不过不在跟病人的工作中过多的暴露，而认为分析师可以把自己的反移情拿去跟他自己的分析师进行分析。而当代精神分析，从两人心理学和主体间的取向看，允许治疗师/分析师在分析中暴露更多自己的东西，包括对别人的反移情。）

主体间观点认为督导师是治疗场中不可分割的一部分，反移情不应从这三人”游戏"中孤立出去。其它的观点，不管认为反移情是对治疗的干扰或启发，都把它作为作为治疗师自己的的东西。主体间则认为，治疗师对病人的主观体验，是这个场作用的结果，也就是说，反移情既不是干扰也不是启发，只是这个主体间场所产生出来的“产品”的一部分，只能通过对这个场中主体间相互作用的分析进行理解。

（我觉得这样认识反移情也有它的局限性，其一，反移情的产生确实受主体间场的影响，但影响反移情产生的因素绝对不止这一个。Freud也说了，反移情也可以来自分析师本人的无意识冲突，而分析师本人的无意识冲突更多地受个人经历的影响，但有可能的是在这个特殊的主体间场—这个特定的病人和这个特定的督导师—中以一种特殊的方式或内容表现出来。其二，反移情是对治疗的干扰，或启发，的说法，从某种角度去看也有它们的合理性。比如，如果这个治疗师本人没有经过全面的分析，对自我的了解不够，对自己的反移情的产生、发展、意义认识不清，确实有干扰分析性治疗的可能。在有的时候，通过分析自己的反移情，也确实能够帮助治疗师了解病人的反应，和理解治疗师和病人在移情和反移情发展中的相互作用，及其治疗关系的发展，起到对治疗的启发作用。）

主体间认为，认识和关注治疗师对病人的体验非常重要。因此，督导师，在帮助被督发展其在主体间场中的主体感的同时，一定要关注被督在这个场中的体验以及被督对这个场的影响，它和对治疗过程的关注一样重要。因为督导过程是这个主体间场不可分割的一部分。关注被督的个人体验的关注是为了创造一个好的学习环境，使这个主体间场成为一个“被督友好”（pro-supervisee）场。最起码，督导师不应以非评判的态度（non-judgemental）对待治疗师/被督的反移情，亦即对病人的体验。一个接受的氛围才能使得被督无保留地向督导师披露真实的治疗过程和自己的感受，包括自己的不自信、恐惧、挫折感、和病人对自己的性吸引力等。

（至于在督导过程中督导师到底应该给予被督的反移情多少关注，以及关注怎样的深度，也是具有争论的一件事情。我的观点是督导本质上是一个教育/学习过程，督导师应该对被督的反移情以及其它个人感受（affect & emotion）保持敏感，注意到，指出，有时做一些工作，但深度分析还是应该留给他跟自己的分析师去做。督导师应该示范（model）的是对各种 问题和因素（factors & issues)的敏感性和主体间态度。）

不管精神分析的哪个取向一般都会同意，对被督来说，督导起到关于治疗的示范作用。各种取向的理论和技术都是以各自的个体心理发展理论和心理病理理论为基础的。理论是从病人和其它人身上观察到的现象总结出来的，我们对这些现象如何进行反应，是由我们对现象的理解，亦即理论决定的。Buirsky & Haglund (2001) 以愤怒（anger）为例试图说明主体间对愤怒以及产生的前因后果。如果把愤怒看做是攻击本能的表达，那么我们对愤怒的反应则可能是：这个人的愤怒是其内在过多的和没有防御好的攻击本能的表现。如果把愤怒看做对自恋伤害的反应（主体间的观点），那么愤怒所指的对象则在愤怒的形成和产生中起了作用（precipitating anger）。区分主体间督导和其它取向督导的关键就是主体间理论本身就可以用来指引被督对关键概念的理解。所以，主体间理论可以应用在治疗中，也同样可以用在督导中。督导师不仅要对被督的情感变化保持敏感，自己作为主体之一，还应对督导师-被督这一对主体间的相互影响保持敏感。

【关于愤怒的问题，主体间理论的看法使我感觉不大舒服，可能我曾经为家庭暴力的 cases（包括施暴者和受害者）工作过的缘故，我觉得把受害者作为愤怒的 precipitater，对家庭暴力的受害者以及其它暴力的受害者是不公平的。如果说施暴者的愤怒也要受害者负一定责任（precipitating anger）的话，是不公平的。所以主体间理论虽然可以运用在所有的关系当中，但在有的关系中，某一方的心理病理则可能是起着主要的作用，必须对不同的cases加以甄别和评估，具体case具体分析。】

既然根据主体间理论，关系中的双方/各方都相互影响，似乎作为其中的主体之一，督导也应在督导过程中暴露自己。就好比在治疗过程中治疗师是否应该暴露自己的主观感受以及应该暴露多少一样，其指导原则永远是：把是否对被督（治疗中则是病人）有益放在首要考量之中。所以是否应该暴露以及暴露多少，要看对被督有益还是有害，督导师必须应用自己的判断力，进行决定。经验表明，对治疗师而言，跟病人谈论治疗关系，即移情，不是一件容易的事，如果督导师能够在督导中坦率地谈论督导关系，也是对被督的一个很好的示范。

我们都知道，在心理治疗过程中有时会产生色情移情（erotic transference），治疗师也普遍感觉和病人谈论治疗关系中的这一部分不很容易，尤其是女性治疗师（据说现在75%的临床心理学的研究生都是女性），常常对自己对病人有吸引力表示不大相信（也许是心理防御所致）。督导师可以在督导中通过不回避谈论这方面的话题，来示范和帮助被督正视有关的问题。Buirsky & Haglund (2001) 举了一个例子，在督导一个案例时，指出被督和她的病人之间有相互吸引，但被督否认。被督感觉自己不但不被病人吸引，甚至有些讨厌他的自大。但由于督导师坚持自己从视频中的观察印象，不断地跟被督谈这个话题，并认为治疗关系中治疗师/被督和病人之间关系的疏离和这个有关（主体间取向）。被督起初感到尴尬，但经过督导师不断地提到这个话题，被督也就对她和病人之间的相互吸引不那么排斥了，和病人的关系也渐渐地不那么疏离了，并最终能够开诚布公地和病人谈论着一部分。

【我不太喜欢色情移情这个词，那么是否可以成为爱的移情？因为有时候治疗师和来访者之间产生的移情/好感和色情/性的关系并不明显。现在在性取向上以及有 non-sexual 的提法，那么治疗师-病人之间产生的深厚的情感是不是也不全是色情移情？ 】

【关于这一点我的观点是督导师不宜过于主动，提出这个可能，希望被督注意观察自己的情感和行为就可以了。如果被督予以否认或不接受，则给被督更多的时间自己去体会。我认为督导师过于主动则有把自己的感受—比如自己被病人吸引—投射到治疗师身上的风险。而被督在督导师的引导下（如果不是强权的话—这里也不要忘记督导和被督也是一个主体间配对，更不要说加上病人，是一个主体间三人行，进而影响到病人/治疗。），或许就被“植入” （planted）这样一个观念。快尤不及。】

最后，再强调督导师、治疗师/被督、和病人之间的主体间关系：Atwood & Stolorow (1984) 认为在心理治疗中，治疗师和病人形成的主体间场是 “不可分解的心理系统（indissoluble psychological systems）”。那么当治疗师/被督把治疗过程拿去督导的时候，督导师也就加入了这个不可分解的心理系统，形成了一个三人主体间场。在这个场中，治疗师、病人、和督导师相互影响，不但治疗师和督导师影响这个场，病人也一样会对治疗师及督导师产生影响，所以督导过程中也需要承认和关注这一部分的影响。Buirsky & Haglund (2001)在书的第七章提到一个病人知道他和治疗师的谈话被录像之后，有时候会（对着相机）直接跟督导师说话。这个例子里，督导师直接地进入了这个三人主体间系统。更多的时候，督导师通过被督间接地影响到治疗的同时也受到被督和病人的影响。我也曾经遇到过一个自恋特质的病人，不止一次地问我有没有把她的case拿去督导，因为她的case（和她的所有一切一样）非同一般（extraordinary）（当然这里也有信任问题和间接攻击的成分），那个时候我正好没有在一个督导阶段，但我曾经反复想象如果当时有一个督导，会是什么样的情况？

简而言之，所谓主体间就是承认人与人之间的相互影响，落实到治疗和督导工作中，就是考虑多方对关系的贡献以及如何受到对方或其它各方以及相互关系的影响。主体间取向，和其它精神分析取向一样，需要督导师和治疗师具有反思精神（self-reflection），也希望最终能够帮助病人建立起这种反思精神和习惯。只不过主体间取向的重点是主体间，而不是其它比如性本能或攻击本能所起的作用。

（Francy Wang 王方，10/22/2020）

References

Atwood, G. E., and Stolorow, R. D. ( 1984). Structures of Subjectivity: Explorations in Psychoanalytic Phenomenology. Hillsdale, NJ: Analytic Press.

Buirsky, P. & Haglund, P. (2001). Expanding the Field. in Making Sense Together: The Intersubjective Approach in Psychotherapy. Northvale, New Jersey: Jason Aronson, pp. 175 - 198.

Cook, H., and Buirski, P. (1990). Countertransference in psychoanalytic supervision: an heuristic model. Psychoanalysis and Psychotherapy: 8:77-87.

Freud, S. (1912). Recommendations to physicians practicing psychoanalysis. Standard Edition 12:109-120.

Heimann, P. ( 1950). On countertransference. International Journal of Psycho-Analysis 31:81-84.

Mitchell, S. A. (1997). Influence and Autonomy in Psychoanalysis. Hillsdale, NJ: Analytic Press.