Tangled
--关于精神健康（精神分裂症、躁郁症、抑郁症等）、自杀预防、压力管理
There was no stronger power......than the power of denial.
-----Miriam Toews
柔和的粉色灯光下，大多数人都在睡觉: 或闭目养神，或已进入梦乡。没有睡的人也都带着耳机静静地看电影。偶尔，有人起身去洗手间，弄出咔咔的声音。机舱里只有我一人的reading light是亮着的，旁边一个小朋友在看功夫熊猫，随着Paul的功夫动作，屏幕不停地闪烁着，使我有点陪伴的感觉。等外面的温度从-50多度降到-10度，服务员叮叮当当准备早餐的时候，我也把Miriam Toews'的《Swing Low：a Life》读完了。
大约一个月之前，在多大校园参加了我们Institute组织的一个会议，讨论Toews的另一本书《All My Puny Sorrows》。我是因为对会议的主题“创造性和精神健康“（Creativity & Mental Health)感兴趣才去的，没有想到有那么多人参加，整个礼堂都坐满了，可以看出和通常不一样的地方是，与会者的backgrounds不全是精神分析行业的，有学生、有病人、文学爱好者、以及Toews的朋友。作者Miriam Toews 也去了。
上面提到的两本书都是纪实小说，根据她的亲身经历写成的。在《All My Puny Sorrows》里面，作者写的是她的姐姐Elfrieda及家人抗争抑郁症的故事。他们全家生活在Manitoba一个小镇的保守的Mennonite（基督教的门诺派）社区里，他们的祖辈是来自俄罗斯的难民，被加拿大政府安置在Menitoba省的一个叫做Steinbach的小镇上。阿西尼博因河（Assiniboine River）从小镇旁经过。冬天，阿西尼博因河愤怒咆哮，夏天则像一条玉带般环绕着这个安静的小镇。她的全家都热爱阅读和写作，父亲是镇上一小学的老师，一个终生燥郁症患者，几年之前卧轨自杀身亡。母亲是个家庭妇女、护士、和社工。Elf从小是个聪明美丽的孩子，尤其在钢琴演奏方面才华出众，高中毕业就自己拿到奖学金，离家到欧洲学习钢琴，成为一名世界知名的钢琴演奏家，功成名就，万人倾慕。爱人体贴温柔，倾力支持她的事业。但她继承了父亲的敏感和抑郁，从很年轻时，就开始反复经历抑郁发作，多次自杀未遂，一次次进出精神病房。她觉得自己身体内有个玻璃钢琴（她脆弱的自体象征）随时都会破碎。最后的日子里，她进入了和父亲一样的沉默状态，也和她父亲一样，对外人永远保留着和善（+美丽）的笑容，但一直都不配合治疗，始终感觉生无所恋，厌世的念头一直存在着。因为顾虑自杀给亲人带来的痛苦，她央求妹妹带她去苏黎世按照“weary of life"的标准（请参照我分享的关于安乐死对"weary of life"的定义。我觉得她并不符合那个标准）实施安乐死（euthanasia), 他的妹妹，尽管不舍，还是试着理解和支持她，但因为费用等问题（Elf 虽然有钱但如果动用自己的钱，她丈夫就会发现）。在等待的过程中，在亲人都不在的时候，也和她父亲一样，说服护士，让她离开了医院回家过生日，支开丈夫到图书馆为她取书的功夫，她走出家门，离开自己漂亮温馨的家，走到阿西尼博因河，义无反顾地跳了进去。香魂离开了她的玉体，解脱了尘世的痛苦，留下她的亲人们伤心欲绝。
Miriam（作者自己）从小生活在姐姐美丽和聪明的阴影之下，但也继承了母亲乐观倔强的个性，“放荡不羁”爱自由，有两个同母异父的孩子，经济上捉襟见肘，事业上成绩平平。
Weary of Life (Ferdinand Hodler)
在这本书中，Toews反复提到父亲的自杀，作为治疗师，我对事情的前因后果非常感兴趣，在搜索作者的其它书单时发现另一本书，就是上面提到的《Swing Low》，是写她父亲自杀的，并在上面提到的那个会议上买到了那本书（之前曾去Indigo找过，没有买到）。这本书描写她父亲的一生，以他父亲最后一次住院期间自叙的形式写成的。她的父亲，Mr. Toews，俄罗斯后裔，有一个姐姐。他的baby sister 出生后不久既夭折，弟弟在妹妹夭折一年后出生，代替了妹妹的位置。他在两岁的时候因吸入一粒花生（choked on a peanut）差点死掉。他是中间的一个孩子，（他觉得）是母亲最不待见的一个孩子（他觉得母亲潜意识里认为妹妹的夭折是他的错.....或者他自己对此感到guilty....the survival guilt？）总之，他的一生都感到母亲是不爱他的，或者爱他的弟弟远多过爱自己，他的一生也是在不停地向母亲证明自己的一生。直到最后，他还在想“What I would like to say to Reg but can’t is that he’s not to be blame for being born or for being loved, and my anger and my jealousy mean nothing, but I want waht he had. I’m sisty-two years old and still wanting my mother to hold me in her arms just once and tell me that she loves me. （我想对Reg说的但又不能说的是，他不应该因为出生或被爱而受到责备，我的愤怒和嫉妒一点意义都没有，但是，我也想要他所有的东西啊！我已经62岁了，仍然想让母亲拥在怀里，告诉我她爱我。）” ［这段话说出了多少人的心声！又有多少来访者对我说过类似的话 （with tear in their eyes）！］Mr. Toews 17 岁时第一次发病（breakdown），被诊断为躁郁症［现称为双相情感障碍 （bipolar disorder）］。从那之后，他就终生服药，定期看他的精神科医生。他在家里经常处于抑郁状态，常常卧床不起。大女儿出生后，整整一年的时间在家里没有说过一个字。而在外面，他是个和善、风趣、幽默、工作认真努力、有创造性、注重细节完美、热心社区和教会公益、成功的六年级的英文老师，一度（在另一次breakdown之前）成为另一所学校的校长。他在为了进一步的事业发展，停职完成自己的学士学位时，由于学习压力而燥郁症复发，之后被解除校长职务，又回到原来的学校继续教六年级语文直至退休。因为工作是他的主要coping方式和对自己精神障碍的否认及回避方式，他退休后的生活异常艰难，抑郁时间变得越来越长，最后到了卧床不起的程度。虽然他的妻子想方设法cheer him up, 他的精神问题加上心脏病发作造成的脑缺氧和多次小中风引起的痴呆，使他丧失了短时记忆（尽管长期记忆仍然保留）能力，加上失去妻子（实际是他觉得自己“谋杀”了妻子的妄想，而他妻子并没有死）而深度内疚，和对自己“一生虚度”（nothing accomplished) 的强烈自责的感觉，使注重精神生活的他彻底丧失了活下去的愿望，在一个风和日丽的日子里，他说服护士让他离开医院，搭车来到一个坐落在教堂和铁路旁、在美丽松树环绕下的小咖啡馆，非常nice地问服务员：多久火车才能到呢？之后，义无反顾地迎上飞驰而来的火车，了结了他一生的struggle。希望天堂里没有struggle，希望在那里，他的母亲能揽他入怀，温柔地告诉他“I do love you, sweetheart! "
在前后几年的时间里，两个至爱家人因为自杀身亡，让生者情以何堪！这个不幸的家庭也说明并进一步警醒我们关于精神疾病的一些事情。首先是精神疾病的起因：这家人的遭遇是个很好的例子，说明遗传因素、个人／创伤性儿时经历、亲子关系、和环境因素在精神疾患的发生和发展过程中都起着不可忽视的作用。在这个家庭中，家族遗传因素是比较明显的。Mr. Toews的母亲就有psychotic的症状[具体诊断没有明确提到，但提到在她的世界里充满妖魔和鬼魂（demons and ghosts)]和酗酒（且自己从来都不记得/否认有酗酒问题）。Mr. Toews的诊断是躁郁症。躁郁症、精神分裂症、及某些重度抑郁症被认为是和遗传相关密切的精神疾患。Elf（这两本书里人物的名字有些不同，但作者确认讲的都是她自己家的事情）患的是重度抑郁。
Mr. Toews 母亲之前的家族史及她的个人史都不详，但她的经历中有一点引起了我的注意，就是说她在年轻的时候是个“叛逆少女”，不顾传统和教规，爱和男孩子一起打棒球，被很多男人“mistreated”，之所以嫁给Mr. Toews的父亲就是因为他很温和（"he was so gentle”)，或许他是那些男人里面唯一没有mistreated her 的人，后来的事实也证明，在她麻烦不断的一生中，无论多么艰难，他都一直不离不弃。
Mr. Toews两岁的时候因为一颗花生米差点丧命，这可能是他幼年的一次强烈的创伤性经历，因为在两岁的年龄，他不可能理解发生了什么，但一定经历了非常强烈的惊吓。就像在早年任何可能威胁生命的经历一样，他那时经历了一次“threat of annihilation”。因为小儿的认识水平和神经发育的局限，在无法认知到底发生什么的情况之下，极端的受到威胁的恐惧感会影响个体神经系统对外界的反应能力和敏感程度，泛化成一种存在状态，一种持续存在的不安全感。Mr. Toews和母亲的关系以及不被爱的感觉，在他克服自己的恐惧感的过程中没有起到帮助作用，且更进一步地影响了他的自我价值感（self-esteem）。使事情复杂化的可能还有伊狄浦斯情结所致的渴望的不满足、内疚、和阉割焦虑。环境上，在他的自我奋斗的过程中，家庭对他的支持作用是非常有限的，他需要自己面对所有的一切。是的，他有个乐观开朗、青竹梅马的女友，后来成了他的妻子（对他不离不弃，就像他的父亲对他的母亲那样），宽容体谅，是他奋斗的动力和精神的支柱。如果没有他的妻子，他能够撑到退休吗？可是，作为一个传统的门诺派男人，他也很有些大男子主义的情节，使他很难主动地寻求妻子的支持，其结果就是他在家里的沉默和退缩（withdrawal)。他把这种沉默和退缩理解为躁郁症的抑郁症状。奇怪的是他的抑郁症状只在家里表现，而轻躁狂（hypomania）的症状只在家外表现，这有点不太make sense。那么，他的沉默是不是一种愤怒的被动攻击性（passive aggressive）的表达？或者是对妻子和孩子的欢乐秉性的嫉妒和愤怒（Yes, he did. He described it on page 154) 以及对她们的惩罚？在家庭之外，追求完美的他竭尽所能地给自己创造一个有能力、负责任、热心社区活动等的完美社会表象（social image）。那么，取悦所有人就不能做真正的自己，所以他在外面所有的表现都是一个false self，完全和内心体验不符，可想而知心理所承受的压力有多大。深层次地，他是想证明给母亲看，可他始终没有成功。他选择上师范学校，make himself a career. 后来，他又去U of Manitoba 深造，获得了教育学士和硕士学位，但他的妈妈，当地报纸的一个专栏作家，选择在他拿到学位的那个星期，在她的专栏里写他弟弟在高中毕业典礼上作为学生代表发言的事情。他始终没能得到母亲的“心”，始终没能超过弟弟。悲剧的是，他最后的日子里，在他弟弟的医院里因为精神崩溃而住院。他反复地梦到无家可归的人，他知道梦到的其实是他自己吗？我们都知道，我们心灵的归属、心的家园是母亲的怀抱，他的心一直没找到家呀，或者他心的家一直没有接纳他，他的心一直“游荡在天堂的边缘” （参见《心是孤独的猎人》）。所以，尽管他为自己建了镇上最豪华的房子，有了爱他的妻子和孩子，他的灵魂仍然是“无家可归”的，因为他其实从来都不知道、没有体会过在“家”的感觉。
他的女儿Elfrieda（在“Swing Low”里的名字是Mejorie)。她幸运地继承了父亲的美貌、聪明、要强、和明锐的感受能力，从小是个模范孩子（model child），不过以她特有的方式叛逆着。不幸的是，她也继承了父亲精神疾病的遗传素质。有人可能要问，既然是遗传的，为什么她的奶奶、父亲、和她自己的精神障碍的类型都不一样呢？医学的发展还不能给出一个肯定的答案，但是，现在可以肯定的是精神分裂症、双相情感障碍、和重症抑郁都和遗传因素有关，特别是前两种。遗传基因的研究还发现，这三种障碍的基因位点都在同一个部位或非常接近。或许后天的因素，比如创伤的性质和强度，个体发育的过程等因素致使其出现了不同的表型。这也就是为什么，心理治疗对这些精神障碍的康复将会一直占有其重要地位。从个体发育和亲自关系来看，Elf的妈妈是个护士，但结婚后就成为一个家庭主妇，在家相夫教子。但她有一颗不安分的心，是一个不甘于做家庭主妇的女人，后来，她重新做回护士，并成为一名社工。20岁就生孩子的她，当渴望的精彩生活和梦想被菜米油盐孩子尿布所代替，还要面对一个情绪不稳定的，貌似very distant的丈夫时，是什么样的感受？尽管她天性乐观开朗，但还是会到邻居家里哭诉，她其实也是抑郁的。我们都知道一个忧郁的母亲对孩子的影响。Elf的父亲，Mr. Toews, 在她一岁之后，有一年的时间是沉默不语的。试想当一个牙牙学语的孩子对父亲呀呀的时候，对面的父亲没有任何的回应，那是一件多么残酷的事情（写到这儿，我真实地感到自己心脏的疼痛。）在学校里，他表现出完美的父亲形象，鼓励、慈祥、快乐，拉着女儿的手回家。但回到家里，他就完全变了样，成了一个几乎完全不available的父亲。作为一个小孩子，该有多么困惑呢！书中描写到，在Elf伊狄浦斯情结（或称Electra complex) 发展的那些年里，当Elf回到家里兴致勃勃地想告诉父亲学校里发生的事情的时候，父亲只会把脸转向墙壁。那么，在她以后的生命里感到nothing to long for（生无所恋）也真是没什么奇怪的了。在nothing to long for 的情况下，她唯一的出路，就是“成为她的父亲”。她成为一个翻版的父亲，处处认同（identify with）父亲：她父亲是个模范市民，成功的教育工作者；她则是一个模范孩子和成功女性。她的父亲用否认、回避、压抑、幽默等防御机制，她也是一样；她的父亲沉默不语、不信任医务工作者、不合作，她也是；她父亲卧轨自杀，她投河自尽……她最终彻底地“成了她父亲”。当她踏上“成为父亲”这条路的时候，也就踏上了一条不归之路。
这个家庭，在短短的几年里，先后失去两个亲人（还有一个姨妈在Elf最后住院期间从温哥华赶来陪伴她的妈妈，因心脏病发作而去世），使这个家庭陷入深深的哀伤之中。在会议上，Miriam 说有好几年的时间她都无法写作，什么都写不了。她在《Swing Low》里说：“It is Even more difficult in giving up grief than grief itself. "（放弃悲伤比悲伤本身更难）因为爱、因为想和去世的人保持情感联结、因为内疚、因为感激，人们往往使哀悼的期限延长再延长，甚至影响到自身的精神健康。好在Miriam更多地继承了母亲的乐观、勇气、和实干精神，带领母亲和孩子（也许互相带领更确切一些）走出了哀伤（尽管总有一些哀伤留在心里），在多伦多开始了新的生活。祝福他们～
这个家庭的遭遇也警示我们预防和积极治疗精神障碍的重要性，因为代际传递的不仅仅是遗传因子，父母还通过思维和行为方式、处理压力和对待疾患的方式、以及家庭文化影响着孩子。相对于否认、回避、压抑忍耐，积极面对和信任专业人士可能是更好的方式。
另外，尽管双向情感障碍（躁郁症）和重症抑郁公认为少不了药物治疗，但心理治疗绝对是必须的。拿Mr. Toews 和Elf为例，Mr. Toews 的每次breakdown 都和外界因素是相关的，升学和学习的压力、退休等是诱发因素。Elf高强度的工作、巡回演出、和对自己不负众望的完美主义要求，是她的职业始终要面对的压力。如果有能够信任的治疗师帮助他们理解内心需求、调整应对方式、提供心理支持，前景会不会不同呢？
最后，如果回到那个会议创造性和精神健康的主题，艺术家、作家等患有精神疾患的例子不胜枚举，比如梵高。有些艺术家，我自己也遇到过这样的例子，因为害怕失去新奇的视角、源源而至的念头、用不完的精力和热情而不愿意接受治疗。可这样真的好吗？Elf的例子也说明这样不好！也许一时富有成效，但长远来讲会缩短创作和职业生涯，因为那只是短效的创造力。健康的心理状态可以有助于任何一种职业的发展。
Francy Wang 王方
June 28, 2016 in Beijing
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